성인간호학 CHF 케이스스터디 (울혈성 심부전)

소개글

성인간호학 CHF 케이스스터디 (울혈성 심부전)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ 서 론
Ⅱ 문헌고찰
Ⅲ 간호 과정 (Nursing Process)
Ⅳ 결 론

본문내용

* 서울대학교병원 편(1994). 간호진단과 계획, 서울대학교 출판부.
* 민순(1994). 임상 및 진단 검사와 간호편람, 청구문화사.
* KMLE 의학검색 엔진 : www.kmle.co.kr
* google 이미지 : www.google.co.kr
(4) 간호과정
날짜
간호사정
간호목표
간호진단
간호계획
간호수행
합리적 근거
6/2
주관적자료
-
환자는 호흡 시 불편감이 감소되고 적절한 환기가 이루어 질 것이다.
1. 질병과 관련된 비효율적인 호흡양상
Ineffective Breathing pattern related to disease
* 호흡양상을 사정함
-호흡수, 호흡음, 배출되는 객담의 양과 특성을 관찰 및 청진하여 기록함
→ 자동으로 나타나는 patient monitor 통해서 호흡수 관찰하였고 호흡음 crackle로 나타남
호흡수, 호흡음, 객담의 사정을 통해서 대상자의 문제 종류를 결정하고, 대상자의 결과를 평가할 수 있다.
객관적자료
* v/s측정
-B.P: 70/44 mmHg
H.R: 134회/min
R.R: 38회/min
B.T: 36.5℃
* SPO₂: 64%
* 스스로 기침 할 수 없는 상태 (의식이 stupor함)
* 나음이 청진됨
* 호흡시 숨소리가 거칠고 흉곽의 움직임이 큼
* 가습된 산소를 공급함(O2 15 L/min)
→ respiflow로 가습된 산소를 공급함
(관찰했음)
습화된 산소는 기도를 촉촉하게 유지하고, 폐 분비물의 배출과 이동을 돕는다. 분비물이 건조하고 진해지면 기도를 막게 되는데, 습도를 제공하여 기도의 분비물이 건조해지거나 진해지는 것을 막아 객담 배출을 용이하게 한다.
* endotracheal suction을 시행함
-환자 상태에 따라 suction을 시행함
-흡인 전, 후 ambu bagging으로 적절한
O₂saturation을 유지함
→ suction 시행하는 것 관찰했음
흡인은 환자가 스스로 객담 배출을 못 할 경우 인위적으로 구강, 비강 및 기도에서 분비되는 객담을 제거하여 환기를 도모하고 기도를 유지한다.
* 반좌위를 취해줌
-상체를 30-45도 정도 높인 체위를 취하게 함
→ 처치하면서 반좌위 취하는 모습 관찰했음
앉은 자세나, 직립 자세는 완전한 환기를 도모하며, 폐 확장을 도와주는 중력을 사용할 수 있어 호흡을 용이하게 할 수 있다.
체위 배액과 함께 흉부물리요법(타진법)을 실시한다.
<흉부물리요법의 단계>
1. 식사 1시간 전 또는 1-3시간 후에 수행함
2. 수행 15분 전에 처방된 기관지 확장제를 흡입시킴
3. 휴지, 곡반, 종이 백, 베게 등 필요 물품을 준비
4. 흉부 X-선 촬영 결과, 청진, 타진, 촉진을 하여 적절한 체위를 취하고, 중력에 의한 분비물 배액을 위해서 5-15분 동안 한 체위를 유지함
5. 호흡, 얼굴색의 변화를 통해 환자가 견디는지 평가
6. 복식호흡을 수회 시행하도록 함
7. 체위배액 부위를 1-2분간 두드림
8. 4-5회의 깊은 호기를 하는 동안 동일 부위에 진동법 시행
9. 같은 자세로 기침하도록 돕고, 효과적인 기침을 위해 타월로 지지해줌. 필요시 좌위를 취함(객담 배출을 위해 30분 정도의 시간이 필요할 수 있음)
10. 더 이상 배출되는 객담이 없을 때까지 진동, 두드리기, 기침법을 시행
11. 체위배액 완료 시 편안한 자세를 취해주고 구강간호를 하고, 휴지로 닦아줌
체위 배액은 중력을 이용하여 객담 배출을 도모한다. 체위배액은 객담이 많으나 배출이 어려운 환자에게 적용한다. 기관지 분비물을 주기관지와 기관으로 이동시킨다.
타진은 기도의 벽에 부착된 분비물을 떨어뜨리는 부가적인 물리적 힘을 제공한다. 이는 분비물의 제거를 쉽게 한다.
날짜
간호사정
간호목표
간호진단
간호계획
간호수행
합리적 근거
6/2
주관적자료
-
피부의 변색이나 파괴 없이 정상적인 피부상태를 유지할 것 이다
2. 부동과 관련된
피부통합성 장애 위험성
Risk for impaired skin integrity related to immobilization
* 피부의 전체부위를 사정함
-크기, 깊이, 발적이나 배액 여부 및 위치를 확인함 → 수행 및 관찰하지 못함
사정을 통해 대상자의 상태를 결정하고 피부 손상의 치료요법에 효과적인 증거를 제공한다.
객관적자료
* 계속 누워 있음
* 의식이 stupor 하고 움직이지 못함
* 장기간의 압박으로 피부 탄력이 저하된 모습을 관찰
* 매 2시간 마다 체위변경 시행함
-적어도 매 2시간마다 규칙적으로 체위를 바꿔줌(주로 Rt. lateral, Lt. lateral)
→ 수행 및 관찰하지 못함
장기간의 압력은 피부손상의 위험성을 가중시켜 압력은 산소와 영양조직을 박탈하면서 순환을 감소시키거나 없앤다. 체위변경을 통해 압력을 줄일 수 있다.
* 공기 매트리스를 적용함
공기 매트리스는 뼈의 돌출부위로부터 멀리, 넓은 부분으로 압력을 분배한다.
* 피부를 건조하게 유지함
-드레싱 부위를 체위 변경시마다 사정하고, 건조하게 유지시킴.
→ 수행 및 관찰하지 못함
습기는 욕창이 발생하는 위험요인이다.
* 침대 린넨이나 환의가 편평하게 펴지도록 함 → 수행 및 관찰하지 못함
-체위 변경시마다 침대 린넨이나 환의가 주름져 있는지, 환의가 몸에 꽉 끼는지 사정하고 욕창 발생요인을 제거함
침대 린넨이나 환의가 주름져 있거나 환의가 몸에 너무 꽉 끼는 것은 피부를 압박하거나 마찰을 일으켜 욕창을 발생하게 한다.
* 대상자와 보호자에게 욕창의 예방에 대해 교육하도록 함
피부 손상에 대한 위험을 미리 교육하여 피부 손상의 악화를 예방한다.
* 또 다른 욕창의 진행에 대한 위험을 감소시키기 위한 방법을 시행함
→ 수행 및 관찰하지 못함
-뼈의 돌출부위 피부와 외부 압력이 가해지는 부위를 자주 사정하고 그 부위에 베개로 지지해줌
-욕창은 체중을 지탱하는 뼈 돌출 부위로서 피하지방이 적은 부위에 많이 발생한다. 따라서 그 부위에 베개와 같이 표면지지대를 대줌으로써 압력이 감소되고 완화되어 욕창을 예방할 수 있다.
-체위변경시마다 오랜 기간 압박을 받는 부위에 마사지를 시행함
-마사지를 통해 피부 층에 관류가 잘 되도록 도와 욕창 진행의 위험을 막는다.

키워드

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