국민건강보험제도

목차

1. 국민건강보험의 의의
2. 국민 건강보험의 목적
3. 국민건강보험의 특성과 기능
1) 특징
2) 기능
4. 건강보험의 유형
5. 국민건강보험의 연혁
6. 적용대상
1) 적용현황
2)관리운영
7. 급 여
1) 급여 내용
2) 본인일부부담금 내용
8. 진료비 심사와 지불제도
1) 진료비 심사와 진료비 지불
2) 진료비 지불제도와 건강보험 수가체계 개편
9. 조합론과 통합론 논쟁
1)전개과정
2)통합건강보험 실시 목적
3)통합 건강보험의 주요 내용
10. 문제점과 과제

본문내용

잉진료, 부당청구, 산정착오 등의 명목으로 청구된 진료비는 삭감하고 있다
2) 진료비 지불제도와 건강보험 수가체계 개편
(1) 진료비 지불제도
진료비를 지불하는 방법은 행위별 수가제, 인두불제, 총액계약제, 예산제등이 있다
- 행위별 수가제는 의료기관이 피보험자가 이용한 의료기관의 의료서비스를 항복별로 산정하여 그 총액을 진료비로 지불하는 방법이다(한국과 일본에서 실시)
- 인두불제는 의료인이 일정한 인원을 할당받아 진료를 담당하고, 할당된 인원에 따라 일정한 금액을 정하여 지급하는 방법이다(영국의 국영의료서비스 외래진료의 진료비 지불방법)
- 총액계약제는 한 국가의 진료비 총액을 미리 결정하여 그 한도 내에서 진료를 하도록 하는 방법이다(독일의 외래진료비 지불방법에 활용)
- 예산제는 진료비 총액을 미리 결정하는 방법으로 총액계약제와 유사하다(영국의 입원진료비나 독일, 스웨덴의 입원진료비 지불방법)
(2) 한국건강보험의 요양급여비용의 결정
요양급여비용은 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하는데 이 경우 계약기간은 1년으로 하며 계약기간 만료일 3월 이내에 계약이 체결되지 않는 경우에는 보건복지부 장관이 심의 조정위원회의 심의를 거쳐 정한다
(3) 건강보험 수가체계 개편
건강보험 수가체계 개편방향은 첫째 상대가치 수가제도와 질병군별 포괄수가제도, 둘째 총액계약제의 도입등 크게 두가지로 설명할수 있다
① 상대가치 수가제도 도입
상대가치 수가제도는 투입자원에 근거한 행위별수가 산정모형인 자원기준상대가치체계를 우리나라사정에 맞게 재고안한 것
② 질병군별 포괄수가제도의 실시
의료서비스 공급형태의 왜곡, 수가관리의 어려움, 의료기관의 경영 효율화 유인장치 마비등 많은 행위별 수가제하에서의 문제점들을 합리적이고 효과적으로 해결하기 위한 방안으로 질병군별 포괄수가제도의 단계적인 도입을 추진하고 있다
③ 총액계약제의 도입
의료인의 전문인으로서의 자긍심을 부여하면서도 진료비의 합리적인 배분이 가능하도록 하기 위해 진료비의 총액을 결정하고 이를 배분하는 총액계약제의 도입이 절실하다
9. 조합론과 통합론 논쟁
:우리나라 건강보험제도 1977년 도입되어 1989년 전 국민으로 확대˙적용
1)전개과정
(1)의료보험 도입과 조합방식 관리운영의 채택
:조합방식 관리운영 체제를 채택. 이 방식은 직업, 직장, 지역별로 각기 독립적인 조합을 조 직하고 이 조합이 해당 집단 내의 피보험자의 대한 보험을 관리 운영하는 것
♤ 1977년 제도의 시행을 설계할 때 관리 운영 체계를 조합방식으로 정하게 된 배경
① 의료보험 제도를 단기적으로 확대하는데 유리하다고 본점
② 정부재정의 책임을 최소화하면서 의료보험을 확대하기에 유리하다고 본점
♤ 조합이 성립되면서 나타난 문제점
①전체조합의 22%에 해당하는 130개 조합의 재정이 극히 취약하여 보험재정이 불안
②사업장의 도산, 휴˙폐업 등 경기 변동에 따라 의료보험 조합의 해산, 업무정지 등 문제점 이 발생
③ 의료보험제도의 소득재분배 기능 및 위험분산기능이 사업장 내에 국한되었다.
(2) 1980년대의 의료보험 관리방식에 관한 논의
1980년 우리나라의 의료보험 확대와 관련한 관리방식의 문제제기가 시작
1980년 후반 의료보험관리체계의 모델에 대한 논의가 제기
1989년 통합의료 보험 법안이 국회를 통과하였으나, 시행상의 어려움과 재정통합으로 인 한 사유재산권 침해소지 등을 이유로 대통령이 거부권을 행사하게 되어 구˙시˙군 단위의 지역의료보험이 설립되어 다보험자 방식의 전 국민 의료보험이 출범하게 되었다.
(3)1990년대의 의료보험관리방식에 관한 논의
재보험성격이 재정공동사업과 조합 간 재정력 격차를 고려한 국고 차등지원 등이 추진
2)통합건강보험 실시 목적
(1)사회연대성원리 실현
: 국민의 건강욕구를 해결하는 데 드는 사회적 비용을 국가가 사회연대성원리에 따라 공동 체적으로 해결하는 사회보장제도
(2)보험료부담의 형평성 제고
: 통일된 기준에 의한 보험료 부담으로 형평성을 제고하게 된다.
(3)보험재정의 안정적 확보와 효율적 운영
: 조합별 재정운영의 구조적 장벽을 없애고 전 국민적 차원에서 보험재정을 안정적으로 확 보하여 이를 기초로 한 적정한 수준의 의료서비스를 보장하는 것
※의료보험의 통합의 목적
“부담의 형평성 확보-적정수준의 보험료 부담- 보험재정의 안정적 확보와 효율적 운영-적정 수준의 보험급여 제공”의 형태로 국민에 대한 의료보장을 제대로 실현토록 하는 것이다
3)통합 건강보험의 주요 내용
(1)관리운영조직의 통합 일원화
(2) 보험재정의 안정장치 마련
(3) 건강보험심사평가원의 신설
(4)건강보험제도 운영의 민주성과 투명성 제고
(5)적정부담˙적정급여체계 전환으로 내실 있는 의료보장제도 기반구축
(6)의료보험에서 건강보험으로 : 치료중심에서 예방 및 재활까지를 포함한 포괄적 급여 제공
(7)경제적 능력에 상응하는 보험료부담의 형평성 확보
4)통합 논쟁이 건강보험 발전에 미친 영향
①통합에 대한 논쟁을 통하여 결과적으로 전 국민에 대한 보험확대를 촉진한 중요한 동인으로 작용
②의료보험 관리 운영을 둘러싼 논쟁은 급여확대의 촉매가 되었다.
③사회보장으로서 건강보험의 효율성과 형평성에 대한 문제의식이 켜졌고, 여기서 제기된 여 러 제안이 제도운영에 반영되었다.
④통합을 둘러싼 논쟁 속에서 사회보험의 통합을 향한 진전이 이루어 졌다는 점
10. 문제점과 과제
♤ 건강보험의 과제
① 정책의 국민 참여 및 민주성 확보
:이해관계자들이 참여하여 충분히 토론하고, 토론 결과 대표성과 공익성을 가진 대표기 구가 의사결정을 하면 이를 수용하는 토론과 수용의 제도화가 필수적이다.
② 보험재정의 안정화 대책 추진
:근본적 재정안정을 위한 제도개선 병행 추진하여 건강보험의 수지균형을 이루고 차입금 을 상환하는 것이 시급한 과제로 되어 있다.
③지역가입자 보험료 부과체계 개발과 재정 통합
④보험급여 확대
: 질병에 걸렸을 때, 치료비에 대해서만 보험급여를 실시할 것이 아니라 질병 치료 중 소 득이 상실될 경우 지급하는 상병급여 제도의 도입, 각종 보험급여에서 제외되어 있는 비 급여 부분을 보험급여에 포함하는 것이 중요한 과제라고 할 수 있다.

키워드

국민건강보험,   건강보험,   사회복지,   사회보장,   사회보장론