정형외과 case study

목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 주호소
Ⅲ. 현병력
Ⅳ. 과거력
Ⅴ. 가족력
Ⅵ. 간호력
A. 건강지각 - 건강관리 양상
B. 활동과 휴식 양상
C. 영양 / 배설 / 조절 양상
D. 인지 / 지각 양상
E. 자아지각 / 자아개념 양상
F. 역할 / 대인관계 양상
G. 대응 / 스트레스 양상
H. 가치 / 신념 양상
I. 성 / 생식 양상
Ⅶ. 신체사정
- 피부
- 머리/얼굴
- 입과 인후
- 눈
- 귀
- 코
- 흉곽과 폐
- 심장
- 말초순환
- 근골격
- 복부
- 항문
- 유방
- 생식기
- 정신상태
- 뇌신경
- 소뇌
- 감각기능
- 반사
- 현실인식
- 사회적 적응수준
Ⅷ. 검사결과
1. 면역
2. 미생물
3. 요 체액
4. 혈액
5.화학
Ⅸ. 약물조사
Ⅹ. 의미있는 자료 요약
Ⅺ. 간호과정 기록지

본문내용

: 주요 우울 장애
성/생식
O
- 양성 전립선 비대증 진단
-Proscar, vesicare를 투약하고 있다.
전립선비대증환자군은 다양한 배뇨증상과 이로 인한 불편감이 큰 문제가 되며 적극적인 증상관리에 필요성을 제시하였다고 본다. 따라서 전립선 비대증 환자군에서 수술 후 방광기능을 향상시키기 위한 간호중재를 제공하여야 할 것이다.
(남성 방광암 환자와 전립선비대증 환자에서 배뇨증상, 배뇨 불편감 및 삶의 만족도와의 관계에 관한 연구, 재활간호학회지 제 7권 제1호, 2004, 김금순, 최은숙)
대상자의 배뇨양상을 사정하지 못하였으나 배뇨에 어려움이 있다면, 간호중재가 이루어져야 한다. 배뇨문제는 삶의 질을 저하시키는 요인으로 작용할 수 있다.
. 간호과정 기록지
신체적
정신적
사회적
영적
실제적
통증
무력감
자가 간호 결핍
심리적 안정감
잠재적
감염의 위험성
여가 활동의 결핍
- 4*2 table
#1.
간호진단
통증
간호
사정
주관적 자료
“어제 통증 때문에 잠을 제대로 못 잤어요.”
객관적 자료
의학진단명 : fracture femur, neck, right
POD 1일
통증 사정
Onset : 다리를 움직여서 체위를 변경할 때
Location : 수술부위 (오른쪽 대퇴부)
Duration : 4/27에 slip down한 후 통증이 점점 심해짐.
Character : 찌르는 듯
Activating factor : 움직일 때
Relieving factor : 누워있을 때, 진통제 투약 후
Treatment : 마약성 진통제
대상자가 활동 시 얼굴을 찡그리고 소리를 지르는 모습 보였다.
체위변경 직후 VAS scale 6
간호목표
대상자는 통증 수준이 VAS 2 이하로 감소한다.
대상자는 통증 감소를 위한 통증 완화법을 수행한다.
간호계획
① 대상자의 통증 양상을 지속적으로 사정한다.
② 대상자에게 투여되는 진통제의 투여 효과와 부작용을 사정한다.
③ 대상자에게 진통제의 복용 방법과 부작용에 대해 교육한다.
④ 대상자에게 가장 편안한 체위를 취하도록 한다.
⑤ 대상자에게 느껴지는 통증과 그에 따른 불안 등을 말로 표현하도록 하고 정서적으로 지지한다.
⑥ 대상자의 통증 완화를 위한 전환요법을 격려한다.
⑦ 지속적으로 통증을 사정하면서 사용된 통증완화법의 효율성을 평가한다.
⑧ 대상자가 특정한 통증관리법(예, 통증 클리닉)이나 생활양식 변경 시에 도움을 얻을 수 있는 의료기관이나 지역사회 자원에 대한 정보를 제공한다.
간호수행
④ 대상자가 편하게 누워있도록 격려하였다.
⑤ 기저귀를 갈 때 대상자가 통증을 심하게 느껴 손을 잡아주었다.
간호평가
대상자의 통증 수치는 감소하지 않았으나, 정서적으로 약간 안정을 얻은 듯한 모습을 보였다. 대상자가 소리를 지르며 통증을 호소하고 있었는데 손을 잡은 후에 소리를 지르지 않았다.
#2.
간호진단
근력 약화와 관련된 낙상의 위험성
간호
사정
주관적 자료
“넘어질까봐 이제 잘 못걸어다니지. ” (by 대상자)
“걷는 연습을 해봐야할 텐 데 걸을 수 있을지 모르겠네.” (by 배우자)
객관적 자료
의학진단명 :fracture femur, neck, right (우측 대퇴경부 골절)
Osteoporosis with fracture, femur
활동 (체위변경) 시 심한 통증으로 움직임을 꺼림
나이 : 65세 이상 (1점)
1
나이 : 15세 이하 (1점)
0
낙상 경험 (최근 12개월 이내) (2점)
2
고주의 약물 복용 (2점)
2
보행장애 (4점)
4
평형 장애 (3점)
0
혼미, 지남력 상실 (3점)
0
배설 장애 (3점)
0
전신 쇠약 (2점)
0
청력 장애 (1점)
0
시력장애 (1점)
0
골다공증 (1점)
1
합계
10
간호목표
대상자의 다리 움직임에 제한이 없다.
간호계획
① 대상자의 신체 기동성을 위한 기구(walker 보행보조기)를 적용한다.
② 대상자에게 허용된 활동 범위에 따라 앞으로의 활동을 계획한다.
③ 대상자에게 처방된 신체 운동 범위에 따른 운동(척추 외의 근골격계 기능 강화를 위한 운동. Ex) 하지 ROM 등)을 격려한다.
④ 대상자의 자가 간호 활동(보행)을 격려한다.
⑤ 대상자의 낙상 위험 요인을 사정하고, 낙상 예방을 위한 교육을 수행한다.
간호수행
⑤
간호평가
대상자의 낙상 위험 요인을 사정하고 낙상 예방을 위한 교육을 수행하였다. 보호자와 함께 있으라는 설명과 화장실 바닥은 미끄럽지 않게 유지하라는 것, 손잡이를 잡고 활동을 하라는 것, 하지 운동의 중요성을 설명하였다.
대상자의 통증이 심해서 ROM 등 운동을 수행할 수 없었다.
#3.
간호진단
신체활동 저하와 관련된 여가 활동의 결핍
간호
사정
주관적 자료
““평소에 특별히 하는 건 없어.”
“집에서 TV 많이 보지.”
“예전에는 런닝머신도 타고 산책도 다녔는 데 작년에 쓰러지고 난
다음부터 휠체어를 타니까 잘 못 움직이지.” (by 배우자)
“움직일 때 많이 아파.”
객관적 자료
의학진단명 : fracture femur, neck, right (우측 대퇴경부 골절)
Osteoporosis with fracture, femur
무릎의 ROM이 감소되어 있었음
1년 전부터 대부분 휠체어를 타고 생활하였고 화장실에 가는 정도만
걸어서 다녔다고 함
간호목표
대상자는 여가 활동에 참여한다.
간호계획
① 과거의 취미나 활동, 관심분야에 대해 사정한다.
② 여가활동 선택과 계획에 대상자를 포함시킨다.
③ 대상자의 선호도를 고려하여 활자가 크게 인쇄된 책이나 그림책 등의 적절한 읽을거리를 제공한다.
간호수행
간호평가
※ Reference
NANDA 저, 고일선, 오이금, 송라윤 역, NANDA 간호진단, 엘스비어 코리아, 2006
김조자 외. 성인간호학. 현문사. 2003
김경환 엮음. 이우주의 약리학 강의. 의학문화사. 2003
송경애 외. 임상검사와 간호. 수문사. 1998
이강이 외. 건강사정. 현문사. 2006
김기환. Mosby 의학간호학대사전. 현문사. 2004
킴스온라인 http://www.kimsonline.co.kr
드러그인포(http://www.druginfo.co.kr)

키워드

골절,   골다공증,   대퇴골절,   fracture,   Osteoporosis,   femur,   정형,   정형외과