담도폐쇄증 case

목차

1. 간호사정

1) 간호력

2) 신체검진: 간호사정도구

본문내용

상 황달: 없음
피부온도 정상 피부긴장도:
모세혈관 재충혈 부종: 없음
산소포화
호흡곤란 호소: 없음
호흡수: 30회/min 리듬: 규칙적임 깊이
호흡하는 것이 힘들지 않게 보임
무호흡: 없음 흉골확장
기침/객담: 객담 있지만 배출되지 않음
호흡음
동맥혈 가스농도
산소 공급 비율과 장치: 장치 없음
인공호흡기 사용: 사용하지 않음
신체통합성
진술
부위
분포
발진
없음
병변
있다
RLQ
점상출혈
없음
좌상
없음
찰상
없음
외과적 절개
있음
[신체조절영역]
면역
임파절 비대: 없음
WBC 3.86 differential
RBC 3.90 Hbb Hct 31.10 ESR
Culture & Sensitivity
체온변화 mild fever 유지
영양
식습관: 가리는 것 없이 골고루 잘먹음
수유방법 양상
특별식이(비타민) 따로 먹는 것은 없음
좋아하는 음식: 햄버거
알러지 일으키는 음식: 없음
식욕저하: 없음
오심/ 구토: 수술 전 vomiting 있었으나 현재는 없음
수분 섭취: 6컵/day
식습관 문제: 없음
식이주는 방법: 스스로 먹음
post-op NPO
키: 체중: 20kg 최근의 체중변화: 없음
이상상태
구강인두 상태
현재 치료: 안하고 있음
NPO: O NG suction: 비위관 튜브 사용
Tube feeding: TPN:
IV Fluid: 하고 있음
검사 결과
Na 135 K 4.2 Cl 100
glucose 111 fasting
배설
위장관계
대소변을 가립니까? 가릴 수 있다
평소 배변습관: 1회/day 배변양상의 변화: 없음
배변시킬 때 사용하는 말: 스스로 함
복부 검진
비뇨기계
소변을 가립니까? 가릴 수 있다
평소 소변 습관: 4-5회/day 배뇨양상의 변화: 내원 전 dysuria
Urine Color: 평소 Yellow
수술 후 Straw catheter(유/무): 유
24hr urine volume 1hr urine volume
방광 팽만: 없음
serum BUN/Creatinine Urine SG: 1.011
소변검사
생리: 아직 안함
[선택 영역]
대처
평소 아동의 행동은 어떤 편입니까? 적극적, 활발하다
환아의 평소 스트레스 대체방법: 엄마에게 푼다
스트레스시 가족들의 대처방법: 달래준다
질병에 대한 환아의 반응: 통증에 대해 아파함
부모와의 이별에 대한 과거 경험: 없다
환아에게 특별한 의미가 있는 장난감이나 물건: 인형
환아의 정서/ 감정 상태: 유치원에 가고 싶어 함
환아나 가족의 대처 수준에 대한 부모의 인식
아동이 말을 듣고 억지를 부리면 평소 어떤식으로 해결합니까?
말로타이른다 때린다 무시한다 기타
참여
과거/ 현재 건강 습관: 잘먹고 건강하게 지낸다.
앞으로의 건강 습관: 잘먹고 건강하게 지낸다.
지식부족
안위
슬픔
불안
두려움
운동장애
활동지속성장애
여가활동 부족
체액부족
감염위험성
고체온
영양부족
체액부족
설사
I&0 CHECK
DAY
EVE.
NIGHT
미주입
합계
6.10
INPUT
주입
경구
0
0
0
0
0
1:3D/S 500ML/BT
500
1000
500
1000
ER용 1:2 D/S 500ML
250
250
투약그룹[B1]
30
30
30
30
90
총 합
1340
OUTPUT
Self voiding
220
250
470
Gravity 배액
15
80
95
총 합
565
6.11
INPUT
주입
경구
0
0
0
0
수액그룹[1]
1050
400
650
1:3 D/S 500ML/BT
500
500
350
650
투약그룹[B1]
30
30
30
90
총 합
1890
OUPPUT
Self voiding
600
440
450
490
Gravity배액
35
5
40
Stool
1#소량
1#
총 합
1530

키워드

흰색변,   담도염,   담도폐쇄