정신간호 케이스 스터디 case study

소개글

정신간호 케이스 스터디 case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.간호사정
　1)일반정보 : 조0선 / 23/F
　2)건강력
　　(1) 현병력
　　(2)과거병력
　　(3)성장발달
　　(4)가족력 Family Lodading (-)
　3) 신체 상태 검진
　4)건강사정
　　(2)욕구사정
　　(3)자원사정
　5)임상병리검사(2007년 5월 9일)
　6)진단
　7)약물투여
　8) 병실생활

2. 간호진단
　# 병식결여로 인한 비효율적 개인대처 #
　◆ 주관적 자료 ◆
　◆ 객관적 자료 ◆
　◆ 장기 목표 ◆
　◆ 단기 목표 ◆

3.간호계획, 수행, 평가
　간호 계획
　1. 치료진과의 신뢰관계를 구축한다.
　2. 규칙적인 식사량을 유지한다.
　3. 스트레스 관리 훈련을 실시한다.

4. 총평가

본문내용

레스건이 아파서 못살겠다. 주치의가 퇴원 안 시켜주니까 너무 밉다. 식사도 입맛에 안 맞고 변도 못 보니까 먹기 싫다. 같은 병실 쓰는 언니가 너무 짜증나게 해서 짜증난다.” 라고 말하며 전동 당시에 비해 talkative하고 흥분된 모습이며 상황에 감정조절 못하고 같은 병실환자와도 trouble 있으며 최근 남자 환자와도 contact하는 모습 관찰되며 매 투약시간마다 비협조적인 모습이다.
·식이 : 변비 호소하며 식사 불규칙적이고 소량만 섭취하며 간식 먹는 모습
·수면 : 전동 후 수면 잘 이뤘으나 30일 새벽 2시에 일어나 재수면 이루지 못하고 왔다 갔다하며 타 환자 수면 방해 하거나 station에 자주 contact하여 nagging보임.
·면회 : 모 3회, 삼촌 2회, 고모 1회, 이모부 2회
·OAT : 컴퓨터 교육 1회
·대변 : 전동 후 prn 처치 3회 하였고 환자 불편감 지속적으로 호소하고 있으나 봤다고 했다가 안 봤다고 하는 등 말 번복하고 있음
2. 간호진단
# 병식결여로 인한 비효율적 개인대처 #
◆ 주관적 자료 ◆
“나는 탈수가 되서 온 거에요. 나는 조울증이 아니에요.”
“약 먹으면 대변도 안나오고, 입맛도 하나도 없고 안 먹을래요.”
“환청 들리고 귀신 보이니까 자꾸 짜증이 난다. 다 덤벼라~”
“주치의가 나를 퇴원을 안 시켜 주고 있다 구요, 그래서 미워요. 미치겠어요.”
◆ 객관적 자료 ◆
- 문제 해결 능력 부족이 폭력적인 언어나 행동으로 표출됨
- 불규칙적인 식사량으로 인해 지속적인 변비 호소함.
- 중상에 대해 적절히 대처하지 못하고 파괴적인 행동 보임.
- 치료에 대해 기대보다는 퇴원만을 요구하는 모습 관찰됨.
◆ 장기 목표 ◆
- 규칙적인 식사와 투약을 통해 증상을 완화시킨다.
- 병식을 갖고 증상에 적절히 대처하여 일상생활을 유지할 수 있다.
◆ 단기 목표 ◆
- 치료진과의 신뢰관계를 구축하고 증상에 대해 효율적으로 대처하여 폭력적인 행동이나 언어 등을 보이지 않는다.
- 불규칙적인 식사로 인해 변비가 생기지 않고 적절한 활동을 할 수 있다.
- 스트레스 관리 교육 참여를 통하여 상황대처 능력을 기른다.
간호 계획
간호 수행
간호 평가
1. 치료진과의 신뢰관계를 구축한다.
▶ 주 3회 10분간 치료진과의
면담을 실시한다.
▶ 언어와 행동양상에 대한 행동요법을 적용한다.
1.근무자에게 반말하거나 짜증부리거나 verbal assault 2회 이상 보일 경우 --> 격리 30분 시행
2. 이유 없이 station contact하여 치료적 환경 저해 시(3번 이상)
--> 격리 30분
3. 격리 도중 문을 두드린다거나 irritable & violent behavior 보일경우 --> P/R 3hrs.
4. 3일 동안 격리나 강박 등의 보호 조치 없이 잘 지낼 경우
--> 치료진과 동반 산책 가능
5 1주일간 보호 조치 없이 잘 지내면 전동 가능
▶ 환자와의 면담 시에는 어수선하고 talkative 하여 처음엔 제대로 면담이 이루어지지 못했다. 또한 면담 도중에 자기 맘대로 자리를 뜬다던가 짜증내며 욕을 하기도 하는 등 비협조적인 태도를 보였고, 사소한 불만만을 토로하는 형식의 면담이 이루어졌다.
▶ BM 적용이 과연 잘 될까 싶을 정도로 behavior control이 어려웠던 환자였었다. 처음 BM시에는 하루에도 여러 차례 보호실 격리는 기본 이였고 그러다가 본인이 충동 조절을 하지 못할 경우 강박이 되기도 하였다. 거의 1주일 이상 격리와 강박을 반복하였고 전혀 변화의 기미가 보이지 않았는데 1주일에서 2주 정도 후부도 환자의 행동이 점차 조절되기 시작하였다.
2.규칙적인 식사량을 유지한다.
- 환자의 식사량을 check한다. (규칙적인 식사를 할 경우 전동에 대해 고려하기로 함.)
▶ 입원 후 초반에는 거의 식사를 거부하였고 식사 권유 시 오히려 짜증을 내거나 근무자에게 폭력성을 보이기도 하였다. 불규칙적인 식사로 인하여 환자가 점차 변비를 호소하게 되었고 이에 따라 규칙적인 식사를 할 수 있도록 하는 것이 필요하였다. 전동과 퇴원에 대한 욕구가 컸던 환자였기에 식사관리를 하면서 전동을 할 수 있도록 유도하였다.
3. 스트레스 관리 훈련을 실시한다.
1. 생각 바꾸기
2 .생각 멈추기
3 .행동 바꾸기
4 .심호흡법과 근육이완법
▶ 기본적인 충동 조절 미숙과 폭력적인 언어와 행동으로 인해서 자·타해 위험이 큰 환자였고 작은 스트레스에도 크게 반응하여 스트레스 대처 기전이 부족하였다. 이에 간단하고 기본적인 4가지 스트레스 훈련을 시작하였다. 스트레스 훈련 자체가 환자에게는 생소하였지만 반복적인 contact과 교육으로 자신이 대처 방법에 미숙하였다는 것을 수긍하였고 폭력적인 행동은 어떤 경우에서도 용납되지 않음을 매시간 설명하였다.
날짜
5/11
5/12
5/13
5/14
5/15
5/16
5/17
조
X
1/5
X
죽½
죽1
1/4
1/2
중
X
X
죽1
X
죽½
1/2
1/3
석
1/4
1/2
1/2
1/2
1/2
1/3
2/3
3.간호계획, 수행, 평가
4. 총평가
▶ 이 환자를 case로 잡게 된 이유는 젊은 나이에 발병하였고, 기본적 지적 능력이 비교적 우수한 편이며 기능이 많이 손상되지 않았기 때문이다. 또 직업을 갖고 싶은 욕구가 큰 점, 증상 완화 시 비교적 대인관계가 좋은 점 등의 강점을 가지고 있는 환자분이다. 입원 초기에 환자는 심각한 manic state로 병동 내에서 타 환자들뿐만 아니라 치료진과와도 trouble 많았고 매일 injection에 격리와 강박 보호 조치가 이루어져야만 했었다. 식사와 수면까지도 불안정 하였고 mood change도 심해서 control이 쉽지 만은 않았었다. 치료진들과 함께 행동요법과 약물 치료를 통해서 점차 manic 상태는 가라 앉아 식·수면 상태는 많이 호전된 상태이다. 현재는 일반 병동에서 각종 프로그램과 산책 활동을 통해서 stable한 생활을 하며 지내고 있긴 하지만 환자가 퇴원하게 된다면 투약 불이행에 대한 위험성이 많이 커질 것이다. 이에 대해서 앞으로 환자뿐만 아니라 가족들에게 투약의 중요성에 대한 교육도 절실히 필요한 것으로 보여진다.

키워드

정신간호,   case study,   정신보건간호사,   사례관리,   정신간호 케이스,   간호 계획,   병식결여,   비효율적 개인대처