Subarachnoid Hemorrhage(SAH, 지주막하 출혈)

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Subarachnoid Hemorrhage(SAH, 지주막하 출혈)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 질환조사
1. 뇌막의 구조
2. 정의
3. 분류
4. 증상
5. 진단
6. 치료
7. 간호
8. 경과.합병증

Ⅲ. 간호과정
1. 간호사정
(1) 간호력
(2) 신체검진
(3) 혈당검사 결과
(4) Vital Sign
(5) Lab 검사 결과
(6) 약물조사 기록지
2. 간호과정
1) 뇌압상승과 관련된 조직 관류의 장애
2) 호흡중추 기능부전과 관련된 비효율적 호흡양상

본문내용

법
바클로펜으로서 1회 5㎎ 1일 3회 경구투여하고 최적용량이 정해질 때까지 3일간격으로 1일 3회, 1회 5㎎씩 증량
금 기
이 약 및 이 약의 다른 구성성분에 과민증 환자
약 명
Exforge
분 류
혈압강하제
효 능
암로디핀 또는 발사르탄 단독요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압.
용 법
1일 1회 1정
금 기
과민증 환자, 임부, 가임부, 수유부, 중증 신장애, 중증 간장애, 당뇨병이나 중등도-중증 신장애, 유전성 혈관부종, 원발고알도스테론증 환자, 중증 대동맥판협착증 등
2. 간호과정
간호과정 (1)
Assesment
Subjective Data
Objective Data
NONE
☞신체검진
시진 : 동공의 변화 없음
eye contact 불가
Diagnosis
뇌압상승과 관련된 조직 관류의 장애
Nursing
goal
Short term
대상자는 7일 이내에 뇌압 상승의 증상을 나타내지 않을 것이다.
Long term
대상자는 퇴원 시까지 ABGA 검사 소견상 정상 소견을 보일 것이다.
Nursing
plan
계획된 간호활동
이론적 근거
1. 1시간 마다 활력징후를 측정한다.
뇌압 상승 시 V/S의 변화가 나타난다.
2. 1시간 마다 뇌압 상승의 증상을 사정한다.
뇌 내압 상승, 순환 허탈의 지표가 된다.
(성인간호학, 현문사)
3. 침상 머리를 30~45도로 유지한다.
대뇌정맥 순환을 돕기 위함이다.
4. 수분 섭취, 배설량을 측정하고 균형을 유지한다.
탈수는 혈액 농축의 원인이 되고 뇌혈류를 감소시킨다.
(성인간호학, 현문사)
5. 필요 시 의사의 처방에 따라 산소를 공급한다.
동맥혈 산소분압을 최대화 하고 저산소증을 예방한다.
(성인간호학, 현문사)
6. 대상자 주변의 자극을 최소화 하고, 필요 시 의사의 처방에 따라 항경련제를 투약한다.
자극은 경련(뇌 관류 증가)을 일으킨다.
Nursing
performance
1. V/S의 변화를 사정하고, SBP가 150mmHg 이상일 때 선생님께 알려드렸다.
2. 뇌압 상승 시 나타나는 증상(두통, 구토, 경련, 의식저하, 유두부종, 동공변화)들을 사정하였다.
3. 대뇌 정맥 순환을 위해 반좌위를 취할 수 있도록 보호자에게 교육하였다.
4. Input : Fluid amount와 Output : 기저귀에 젖는 Urine amount를 기록하였다.
5. 필요시 의사의 처방에 따라 공급되는 산소를 대상자에게 적용하였다.
6. 본 대상자는 VRE 대상이었기 때문에 격리조치 되어 주변 사람들로부터 최소한의 접촉만 있는 것을 사정 하고, 필요 시 의사의 처방에 따라 항경련제 Baclofen를 투약하였다.
Nursing
evaluation
1. 대상자는 7일 이내에 두통이나 구토, 간질발작 등의 뇌압상승 증상을 나타내지 않았다.
2. 대상자의 퇴원은 이루어지지 않았고, ABGA 검사상 큰 변화가 없어 비정상적 수치를 나타냈다.
pH
PCO2
PO2
HCO3
10/27
7.482(↑)
29.8(↓)
129(↑)
24.7(-)
간호과정 (2)Assesment
Subjective Data
Objective Data
NONE
☞신체검진
시진 : 호흡수가 빠름
청진 : wheezing sound(+)
☞활력징후(Respiration)
RR(회)
RR(회)
10월 20일
22
10월 24일
22
10월 21일
22
10월 25일
21
10월 22일
20
10월 26일
27
10월 23일
25
10월 27일
22
Diagnosis
호흡중추 기능부전과 관련된 비효율적 호흡양상
Nursing
goal
Short term
대상자는 3일 이내 대상자의 호흡 양상이 정상 범위로 유지 될 것이다.
Long term
대상자는 퇴원 시까지 ABGA 검사 소견이 정상 범위로 유지 될 것이다.
Nursing
plan
계획된 간호활동
이론적 근거
1. 1시간마다 호흡양상을 사정한다.
느린 호흡, 무호흡, cheyne-stokes respiration은 인공호흡기를 이용할 필요성이 있으므로 즉시 대처하기 위함이다. (성인간호학, 현문사)
2. 최대 환기 유지를 위해 반좌위 또는 측위를
취할 수 있도록 한다.
측위는 구강 내 물질에 의한 기도폐쇄를 예방하기 위함이다. (성인간호학, 현문사)
3. suction 시 조심스럽게 하도록 교육한다.
흡인이 스트레스원이 되어 기침반사를 자극하고 뇌내압을 상승시키기 때문이다. (성인간호학, 현문사))
4. 동맥혈 가스분압, 구개 및 연하반사, 피부색깔, 흉곽확장 및 방사선 결과를 사정한다.
무기폐를 예방하기 위함이다. (성인간호학, 현문사)
5. 필요 시 의사의 처방에 따라 산소를 공급한다.
동맥혈 산소분압을 최대화 하고 저산소증을 예방한다.
(성인간호학, 현문사)
6. 용이한 객담 배출을 위해 의사의 처방에 따라 진해거담제 투여한다.
진해거담제는 객담 배출에 효과적이다..
Nursing
performance
1. 매 4시간 마다 V/S을 사정하였다. - Page 6쪽 Vital Sign 표 참고
2. 보호자에게 측위나 반좌위가 더 유익함을 설명하고, 침상 머리를 올려주도록 교육하였다.
3. 거담제를 사용호흡기 치료 후 가래 배출을 위한 suction 시 신속하고 조심스럽게 하도록 시범을 보여 교육한다.
4. V/S 체크 시 마다 피부색깔과 흉곽확장을 관찰한다.
5. 필요 시 의사의 처방에 따라 산소를 공급하고, 분무기를 통한 호흡기 치료를 시작하도록 격려한다.
6. 객담 배출을 위한 Ambrect, Mucomyst, Aventro Mucomyst 약물 준비를 도왔다.
Nursing
evaluation
1. 산소 제공과 흉곽을 최대한으로 팽창시킬 수 있는 자세를 취해주었으나 호흡양상에는 큰
변화가 없었다.
2. 퇴원이 이루어지지 않았고, 동맥혈 가스분압 조차 정상범위를 되찾지 못하였다.
참고문헌
§ 조경숙 외(2013) 성인간호학 ‘제 6판’ 하권, 현문사
§ 인터넷 사이트 - 약물참고 : http://www.kimsonline.co.kr
§ 인터넷 사이트 - 국가건강정보포털 : health.mw.go.kr
§ 인터넷 사이트 - 명지대학병원 뇌혈관센터
- 사진 : 구글

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