성인간호 케이스, 폐성심, cor pulmonale, ICU 케이스, 중환자실케이스, 가스교환장애, 간호진단, 간호사정, 간호과정

소개글

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목차

1.서론
2.본론
3.간호사정
4.간호계획
5.간호과정

본문내용

age tube feeding : R/V 70cc(5/13)
가래 뽑아달라고 손짓
호흡 시 그르렁거리는 소리 들림
3. 목표
장기목표 : 한 달 이내에 대상자는 흡인되지 않는다.
단기목표
3주 이내에 대상자는 L-tube를 제거한다.
2주 이내에 비위관 영양공급을 시행할 때 흡인되지 않는다.
4. 간호계획 및 수행
간호 계획
간호 수행
이론적 근거
① 호흡양상, 호흡수를
관찰한다.
호흡양상, 호흡수를 관찰하였다.
→ ventilator를 이용해 콧구멍이 벌렁벌렁하
며, 쌕쌕거리며 호흡을 하는 것을 관찰
spO2 - 96%, RR - 28회
→ 환자의 환기를 증가시키기 위해 깊게
호흡하고 흉곽을 팽창하도록 도와줌
-
② ABGA결과를 확인한다.
ABGA 결과를 확인하였다.
검사항목
결과
5/10
5/11
5/12
5/13
5/14
5/15
5/17
5/19
5/20
5/21
5/22
ABGA
PH
7.097↓
7.487
7.443
7.481↑
7.440
7.485↑
7.417
7.443
7.431
7.429
7.431
PC02
148.3↑
49.8↑
44.0
43.5
44.0
45.5↑
52.7↑
46↑
53↑
53↑
54.9↑
P02
314.9↑
90.2↑
49.5↑
115.9↑
29.5↓
102.1↑
104.2↑
105.3↑
115.9↑
94.5
92.9
HCO3-
29.6↑
31.6↑
29.4↑
31.7↑
29.4↑
32.7↑
33.2↑
30.8↑
34.6↑
33.9↑
33.0↑
BE
6.4↑
8.7↑
6.3↑
7.3↑
6.3↑
6.3↑
6.7↑
7.6↑
7.0↑
6.5↑
6.6↑
02 content
31.8↑
33.4↑
34.7↑
34.6↑
35.0↑
34.8↑
34.9↑
35.0↑
38.1↑
37.1↑
36.5↑
Hct
29↓
27.8↓
27.0↓
29.0↓
29.2↓
29.8↓
30.2↓
30.1↓
30.2↓
29.9↓
30.0↓
Na
133.1↓
133.9↓
130↓
133.3
133.8
133.4
133.3
133.3
133.0
133.9
134.0
K
3.26↓
3.4↓
3.3↓
3.42
3.5
3.51↑
3.52↑
3.50
3.49
3.48
3.42
동맥혈액의 산도, 이산화탄소 분압, 중탄산염을 측정하여 체내 산 염기상태를 파악하고 이를 조절하는 완충계, 호흡계, 신장의 산 염기 조절능력을 평가 할 수 있다.
③ 2시간마다 흉부물리요법을
적용한다
2시간 마다 체위변경을 하고 손을 컵모양으로 하여 등을 쳐주고, “기침하세요” 라고 말하였다.
타진법이 잘 이루어지면 폐 분비물을
묽게 하여 분비물 배출에 용이하여 호흡에 도움을 준다
④ 위관영양 시 체위를 45도
이상 높인다.
위관영양 전 침상을 거의 75도 가량 세워 위관영양을 시행함.
→ 위관영양 전 주사기를 위 내용물 확인
: 노란 양상으로 10cc (5/14)
→ 식 후 물로 L-tube를 헹구고, 30분 이상
체위를 유지하였다.
반좌위나, 측위를 취함으로서 흡인을 예방 할 수 있다.
⑤ 흡인간호를 시행 한다
흡인간호를 시행하였다.
→ 카테터 전원을 켜고 생리식염수를 먼저
통과시킨 후, 환자의 기관을 suction.
하면서 대상자가 저산소증의 양상이 있는
지 확인
→ n/s를 다시 통과시켜 객담의 양상확인
: 노랗고 묽고, 양 많은 객담 확인(5/15)
기관내에 분비물이 끼어있으면 기도내로 들어갈 수 있기 때문에 흡인간호를 제공한다.
5. 평가
대상자는 비위관 영양공급 시행 시 흡인 되지 않았다 (5/15)
대상자는 흡인되지 않았다(5/22)
대상자는 L-tube를 제거하고 보호자를 유지한 채로 경구로 유동식을 섭취하였다(5/22)
1. 간호진단 # 3 복합적요인과 관련된 피부손상위험성
일 시
5/11 ~
2. 객관적/주관적 자료
주관적 자료
“.....................”
객관적 자료
침상안정상태
부동상태 : ventailator care
반듯이 누워있음
체위변경 부적절 : 변경 시 general weakness호소
영양상태 불량
스테로이드 투약(과거)
잦은 설사
3. 목표
장기목표 : 한 달 이내에 대상자는 정상 피부상태를 유지한다.
단기목표 : 일주일 이내에 대상자의 피부에 발적이 나타나지 않는다.
4. 간호계획 및 수행
간호 계획
간호 수행
이론적 근거
① 피부상태를 사정한다.
피부상태를 사정하였다.
→ 천골 이외에, 욕창이 잘 생길 수 있는 후두,
견갑골, 팔꿈치 등에도 발진이 있는지
확인했다.
-
② 주사부위 부종, 발적이
있는지 사정한다.
주사부위 부종, 발적이 있는지 사정했다.
→ 중심정맥관 삽입부위(Rt, clavicle)
기관절개관 부위 에 부종, 발적이 없음.
주사가 새서 침윤이나, 부종이 생겼는지 확인하고, 만약 그렇다면 피부손상이 초래되기 때문에 잘 사정해야한다.
③ 2시간마다 체위변경을
한다.
10:00
12:00
14:00
16:00
18:00
20:00
Rt.lat
Lt.lat
Rt.lat
Lt.lat
Rt.lat
Lt.lat
2시간 마다 체위변경을 하고 침상에 구겨진 시트를 쫙쫙 펴고, 등 마사지를 하고 물리요법도 같이 시행하였다.
지속적인 압력을 받는 다면 욕창으로 진행될 수 있기 때문이다
④ 돌출부위 피부 간호를 시행
한다
돌출부위 피부 간호를 시행하였다
→ coccyx부위에 가루 파우더를 도포하고 잠시
환기시킴
피부가 습하고, 마찰이 지속되면 욕창으로 진행되기가 더욱 쉽다.
⑤ 압박부위를 마사지 한다
압박부위를 마사지하였다.
지속적인 압력을 받는 다면 욕창으로 진행될 수 있기 때문이다
5. 평가
대상자는 욕창의 증상이 없이 정상 피부상태를 유지하였다.(5/22)
Ⅳ. 참고문헌
· 성인간호학 상 · 하 / 현문사 / 홍경자 외
· 표준화된 간호진단 결과 중개의 연계 / 현문사 / 최순희 외
· 간호진단과 중재 가이드 / 현문사 / 김금자 외
· 간호사를 위한 약리학 / EPUBLIC / Sally S. Roach, Susan M. Ford 저 / 김수경 역
· 킴스온라인 (www.kimsonline.co.kr)
· 서울대학교병원 (http://www.snuh.org/)
· 네이버 지식백과

키워드

중환자실,   폐성심,   cor pulmonale,   성인간호,   성인케이스,   간호과정,   간호진단,   가스교환장애