모성 제왕절개 케이스 A+ 받았습니다. 병태생리, 간호과정, 간호진단 7개

소개글

모성 제왕절개 케이스 A+ 받았습니다. 병태생리, 간호과정, 간호진단 7개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

A. 일반적 사항

B. 입원 시 상태

C. Past health history

D. 과거산과력

E. nursing history

F. 수술 기록
1. 수술 전 간호
2. 수술 명, 수술시간: R C/S
3. 검사결과& 투약
4. 수술 후
5. 간호 과정

본문내용

-Hb와 Hct수치를 모니터했다.
(lab 검사를 확인한다.)
-계속되는 출혈의 증상이나 징후를 모니터했다.(명백한 출혈이나 잠혈 여부를 위해 모든 분비물 검사) ⇒ mild hematuria sx(+)
-매 8시간마다 패드의 무게check하고, 교환해준다.(세균 증식의 예방 및 출혈량을 알아보기 위함)
-매 8시간마다 활력징후와 피부탄력성을 체크했다.(피부탄력성정도에 따라 체액부족의 정도가 파악된다.)
-I/O를 체크했다.(op후 매 1시간마다)
-수분불균형의 가능한 위험요인을 파악했다.(고체온, 이뇨제투여, 수술 후 상태 등)
-안정된 활력징후를 보였다.
-더 이상 체액부족의 증상을 보이지 않았다.
간호사정
간호진단
간호목표(단기/장기)
간호 계획(합리적 근거)
간호 수행
평가
S(주관적 자료) :
“좀 어지러운데 괜찮아요?”
O(객관적 자료) :
-출혈량 체크
9/9
(blood loss600cc)
9/10 : 200g
9/11 : 90g
-Hb: 9.9g/dL ↓
(정상범위:12~16)
-Hct: 29.6% ↓
(정상범위:37~47)
-9/11 알부맥스액 IV하고 계심
-식은 땀을 흘리심.
#4. 분만 시 출혈과 관련된 조직 관류의 변화
단기목표
산모의 Hb수치는 정상이다.
장기 목표
산모는 어지러움을 호소하지 않는다.
-산모의 활력징후를 측정한다.
-산모의 Hb/Hct수치를 확인 및 Hb/Hct의 감소시 보충제를 투약한다.
-분만 시 수술부위의 출혈이 있는지 사정한다.
-산모의 I&O를 모니터 한다.
-산모에게 조기이상을 격려한다.
-오래 앉거나 서는 자세처럼 혈액순환에 장애가 되는 자세를 피하도록 한다.
-2시간 마다 V/S을 측정함.
-환자의 lap검사(Hb/Hct)의 수치를 모니터 함.
-9/11 알부맥스액 IV 투여함.
-수술부위의 출혈이 있는지 사정하고, 질 출혈(패드확인)사정
-산모의 I&O를 체크함.
-산모와 보호자에게 조기이상을 하도록 권장함.
-환자에게 오래 서있거나 같은자세로 오래 앉아있지 않도록 교육함.
-산모의 Hb수치는 정상범위이다.
-산모는 어지러움을 호소하지 않았다.
간호사정
간호진단
간호목표(단기/장기)
간호 계획(합리적 근거)
간호 수행
평가
S(주관적 자료) :
“만지면 아파요.”
O(객관적 자료) :
-유방을 만져봤더니 단단함
-만졌을 시 통증을 느낌
-통증 사정 척도 : 5
0------5-----10
#5. 유방울혈과 관련된 통증
단기목표
환자가 통증이 감소되었다고 말한다.
장기목표
아기에게 적절한 모유를 공급할 수 있다.
-젖먹이는 기회를 놓쳤을 경우에는 모유를 짜내어 준다.(과도한 유축은 자극이 심해 유방울혈을 야기. 3시간 간격)
-수유시키기 전 2~5분 동안 더운물 찜질을 한다.(수유하지 않을 때의 온습마사지를 하면 울혈을 야기 시킨다.)
-손으로 약간의 유즙을 짜내어 유륜을 부드럽게 만들어 아기가 빨기 쉽게 한다.(유륜부위를 마사지해서 부드럽게 만들어 준다).
-심호흡을 하거나 조용한 음악을 들음으로서 수유전이나 수유 중에 긴장을 풀고 마음을 편안히 갖도록 한다. (통증을 조절하는데 도움이 된다.)
-수유전이나 수유 중에는 손으로 부드럽게 유방 마사지를 한다. (필요시에만 유방마사지를 한다.)
-양배추요법을 사용한다.(01.양배추 잎을 깨끗이 씻는다.02. 큰 줄기를 잘라낸다.03.유두에 닿게 된 부분에 둥근 구멍을 내고 유방 전체를 붙인다. 05. 브래지어를 착용하거나 누워있는다.04. 붙인 양배추 잎이 시들면(2~4시간 경과) 새 것으로 갈아준다.)
-젖먹이는 기회를 놓쳤을 경우에는 모유를 짜내어 주었다.
-수유시키기 전 2~5분 동안 더운물 찜질을 했다.
-손으로 약간의 유즙을 짜내어 유륜을 부드럽게 만들어 아기가 빨기 쉽게 했다.
-심호흡을 하거나 조용한 음악을 들음으로서 수유전이나 수유 중에 긴장을 풀고 마음을 편안히 갖도록 하였다.
-수유전이나 수유 중에는 손으로 부드럽게 유방 마사지를 하였다.
-통증이 감소되었다고 말했다.
간호사정
간호진단
간호목표(단기/장기)
간호 계획(합리적 근거)
간호 수행
평가
S(주관적 자료) :
“수술하고 혼자 일어나기가 어지럽네요.”
O(객관적 자료) :
-C/S 함.
#6. 어지러움과 관련된 신체손상의 위험성
단기목표
환자는 어지러움이 없다.
장기목표
환자는 낙상으로 인한 신체손상이 없다.
-침상의 side rail을 올려준다(side rail을 올려주면 낙상을 예방할 수 있다.)
-움직임이 필요하면 도움을 요청함(옆에선 부축을 하면 낙상을 예방할 수 있다.)
-갑자기 일어나지 않도록 한다.(갑자기 일어나게 되면 어지러움으로 쓰러질 수가 있다.)
-기립성 저혈압을 설명한다.(미리 설명시 예방할 수 있다)
-V/S check
-침상의 side rail을 양쪽다 올려줌.
-움직임이 필요할시 보호자나 간호사에게 도움을 구하도록 교육을 시키고, 가능하면 보호자에게 산모혼자 있도록 하지 않게 교육을 한다.
-기립성 저혈압을 설명한다.
-처음 소변 볼때, 반드시 보호자가 동반할수 있도록 설명한다.
-V/S을 4시간마다 잰다.
-활동을 할EO, 보호자가 부축을 해주어서 활동한다.
-낙상이 되지 않아 손상이 없다.
-안전하게 활동이 가능하다.
간호사정
간호진단
간호목표(단기/장기)
간호 계획(합리적 근거)
간호 수행
평가
S(주관적 자료) :
“가슴 마사지 이렇게 하는게 맞나요?”
O(객관적 자료) :
-간호사를 볼 때마다 질문함.
#7. 산후간호와 관련된 지식부족
단기목표
산모는 하루이내에 교육내용을 이해하고, 수행할 수 있다.
장기목표
산모는 적절한 산후간호를 수행할 수 있다.
-유방마사지의 시기와 방법에 대해 교육한다.
-모유수유 전, 가슴이 뭉칠때 유방마사지를 하라고 설명해 드린다.(따뜻한 정도의 수건을 먼저 유두를 제외한 가슴에 놓고, 가슴의 뭉친것이 어느정도 이완되면 손끝으로 누르며 마사지한다. 이때, 작은 원을 그리면서 마사지하면 가슴이 더 울혈되고 뭉칠 수 있기에 하지 않는다. 가슴을 마사지 한후 유두를 잡고 가슴 쪽으로 눌렀다가 잡아당겨 놓는다. 마지막으로 모유가 나오는지 확인한다.)
-산모는 유방마사지를 어떻게 하는지 안다.

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