폐색전증+간호과정3개 A+

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폐색전증+간호과정3개 A+에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 환자의 간호정보
2. 진단적 검사
3. 사용되는 약물
4. 문헌고찰
5. 간호과정
6. 참고문헌

본문내용

로 호흡곤란이 완화되었는지 관찰한다.)
9. 약물 투여 후 부작용이 있는지 관찰한다.
(약물의 기대효과에 미치지 못하고 부작용이 생기는지 관찰한다.)
10. 혈액검사 결과를 확인한다.
(검사를 통하여 정확한 대상자의 상태를 사정할 수 있다.)
11. 호흡곤란을 느낄 시 간호사에게 알리도록 교육한다.(응급벨)
(환자의 상태를 사정하여 빠른 조치를 취하여야 한다.)
간호수행
1. 활력징후와 호흡양상을 측정하였다.
3월 10일 3:15PM 157/89-102-24-36.6℃-92%
3월 10일 8:00PM 126/76-68-20-37.0℃-94%
3월 11일 6:00AM 111/70-58-20-36.5℃-96%
3월 11일 12:00PM 139/92-59-20-36.6℃-96%
응급실 도착 당시 맥박이 빠르고 호흡수가 빨랐지만 산소를 적용하고 치료를 받으면서 정상 범주에 들어갔다.
2. 저산소증의 증상과 징후를 관찰하기 위해 V/S을 확인하였고 3월 10일
오후8시경부터 빈맥은 나타나지 않았고 SpO₂도 잘 유지가 되는 것을
확인하였다.
3. 침상 안정을 시키고 머리는 45도 상승시켰다.
4. 편안함과 외부의 자극을 최소화하기 위해서 스크린을 쳐주었다.
5. 의사에 처방에 의한 O₂ 2L/min을 nasal prong으로 주었다.
6. 호흡곤란의 원인은 색전에 의한 혈류폐색이므로 의사에게 처방받은 혈액응고 저지제인 크녹산주와 쿠파린, 자렐토정을 투약하였다.
7. 위의 약물의 부작용인 출혈위험을 관찰하였다. (외부상처로 인한 출혈이 아니 라도 ecchymosis반상출혈이나 bruise 멍과 같은 출혈도 관찰하였다.)
8. 혈액 검사 결과를 확인하였다.
항목
정상범주
결과
날짜
D-Dimer test
~ 0.55 mg/L
12.75 mg/L
03/10
3.40 mg/L
03/14
호흡곤란을 야기하는 원인중 하나인 D-Dimer test는 감소하긴 하였지만 정상범주는 아니다.
9. 숨이 차 호흡하기가 어렵거나 또는 산소가 너무 많다고 느껴지면 간호사에게 알리거나 호출벨을 누르도록 교육하였다.
간호평가
환자는 3월 11일 12:00 AM에 호흡곤란이 감소하였다고 말하였다.
3월 11일 8:00 AM에 호흡곤란이 없다고 말하였다.
환자의 SpO₂는 94~96%로 유지가 되었다.
환자의 D-Dimer test의 수치가 감소하긴 하였지만 정상범위는 아니다.
계속 f/u을 해야 한다.
또한 상기 환자의 약물의 부작용인 출혈위험성을 관찰하는 도중 Rt. forearm에 ecchymosis가 생긴 것을 보았다.(03/14) 출혈 위험성으로 간호진단을 따로 잡아 f/u해야 한다.
간호
사정
날 짜
2016년 3월 14일
주관적 자료
없음
객관적 자료
진단명 Pulmonary embolism으로 치료중이다.
환자는 항응고제를 복용중이다.
혈액응고 검사 결과 응고시간이 지연되었다.
3/14 PT 14sec PT 68.7% PTT 35.7sec
Rt. forearm에 ecchymosis가 있다.
간호진단
항응고제 투여와 관련된 출혈위험성
간호목표
단기 목표 : 72시간 이내에 또 다른 출혈위험(반상출혈,멍 등)이 나타나지
않는다.
장기 목표 : 10일 이내에 대상자의 혈액응고시간이 정상범주로 들어온다.
간호계획
출혈의 증상이 있는지 확인한다.
(출혈의 증상을 조기에 발견하기 위해서 이다.)
혈액응고 검사 결과를 확인한다.
(혈액 응고 시간이 지연되면 출혈의 위험성이 증가한다.)
안전한 환경을 제공한다.
(안전한 환경을 제공하고 자극으로 인한 출혈을 예방한다.)
4. 처방에 따라서 약물 용량을 조절한다.
(처방의 경우에 따라 항응고제제의 용량을 바꿔 혈액응고시간의 지연을
조절한다.)
5. 출혈 예방법을 교육한다.
(날카로운 물건을 조심하고, 부딪치거나 상처를 입는 일을 주의하도록
교육한다.)
6. 약물 부작용을 교육한다.
(크녹산주 60mg의 약물 같은 경우는 피하 주사로 투여되기 때문에 피하 주사 후 반상출혈이 생길 수 있다. 또한 상기 환자가 복용하는 두 개의
항응고제제는 출혈의 부작용이 일어날 수 있다.)
간호수행
1. Rt. forearm에 ecchymosis 이외에도 또 다른 부위에 출혈의 증상이 있는지 관찰하였다.
2. 혈액응고검사 결과를 확인하였다.
항목
정상범주
결과
날짜
PT (sec)
10.4~12.8 sec
14.0 sec
03/14
15.1 sec
03/15
21.3 sec
03/16
29.2 sec
03/17
PT (%)
77.9~111.9%
68.7 %
03/14
56.7 %
03/15
32.8 %
03/16
21.4 %
03/17
Activated PTT
25.0~34 sec
35.7 sec
03/14
36.2 sec
03/15
40.9 sec
03/16
48.4 sec
03/17
혈액 응고 시간은 17일 까지 꾸준히 계속 증가하고 있다.
3. 안전한 환경을 제공하기 위해서 주변의 날카로운 것들에 다치지 않도록
주변을 정돈해 주었다.
4. 의사의 처방에 따라서 크녹산주와 쿠파린, 자렐토정을 용량에 맞춰 투여
하였다.
5. 환자에게 주변에 날카로운 물건을 두지 않도록 하고, 면도나 양치질을
할 때는 피가 나지 않도록 살살 하도록 교육하였다. 또 움직이다가 부딪혀 서 다치는 경우가 없도록 폴대나 의자등을 잘 정리하도록 교육시켰다.
6. 부딪치지 않았는데도 멍이 들거나 반상출혈이 생긴다면 간호사에게 알려달 라고 교육하였고, 환자에게 크녹산주를 피하주사로 투여할 때 출혈이 생기 지 않도록 조심하였다.
간호평가
3월 18일인 현재 아직 발견된 다른 반상출혈이나 출혈증상은 보이지 않았다.
5일이 지난 현재 PT시간과, PT %, aPTT의 시간은 정상범주에 들어오지 않고 매일 매일 더 지연되고 있다. 계속 F/U를 해야 한다.
6. 참고문헌
드러그인포 www.druginfo.co.kr
차영남 외 13 (2013). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.
김정애 외 3 (2013) 진단적 검사와 간호. 수문사
김금순 외 (2014) 「성인간호학Ⅰ」 수문사
김금순 외 (2014) 「성인간호학Ⅱ」 수문사
김금순 외 (2011) 「간호사를 위한 약리학」 서원미디어

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