Esophagogastric Tamponade Tube(식도정맥류 출혈 풍선압박술) 간호

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Esophagogastric Tamponade Tube(식도정맥류 출혈 풍선압박술) 간호에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Esophagogastric Tamponade Tube(식도정맥류 출혈 풍선압박술) 간호
1. 준비물품
2. inserting esophagogastric tamponade tube
3. 기대되는 결과(expected outcomes)
4. 기대되지 않은 결과(unexpected outcomes)
5. 간호중재
6. 간호기록
7. 간호진단

본문내용

ic balloon도 위와 같은 절차를 거쳐 압력을 제거한다.
④ 24시간 동안 재출혈이 일어나는지 관찰한다. 만약 다시 출혈이 나타나면 gastric balloon을 다시 팽창시킨다. 위정맥류에 가해졌던 압력이 줄어들면서 출혈이 다시 발생할 수 있다.
20) 만약 24시간 이내에 출혈이 다시 발생하지 않으면 가위로 balloon tube를 자르고 천천히 튜브를 제거한다.(Level 2) 튜브를 제거하기 전에 balloon의 압력이 완전히 빠졌는지 확인한다.
3. 기대되는 결과(expected outcomes)
식도정맥류 출혈의 멈춤
위내 감압과 위 내용물의 제거
4. 기대되지 않은 결과(unexpected outcomes)
tamponade tube의 위치 부적절
위, 식도 내 괴사
식도파열
기도폐색
심부정맥(삽입이나 제거 시)
호흡기도내로 위나 구인두 내용물의 흡인
비강 주위 점막손상(erosion of mucosa)
5. 간호중재
1) 필요에 따라 tamponade therapy를 유지한다. esophageal balloon은 최고 24-36시간, gastric balloon은 48-72시간 동안 유지한다. (Level 2) 장시간 팽창은 점막의 괴사나 궤양이 생길 수 있다.
2) 비강을 통한 삽입 시 매 두 시간마다 비강간호를 실시한다. 점막의 건조와 궤양을 예방한다. 비강주변에 있는 건조해진 혈액이나 분비물을 제거한다. 점막의 수분을 유지하기 위해 윤활제나 gel을 발라준다.
3) 매 두 시간마다 구강간호를 실시한다. 점막의 건조와 궤양을 예방한다.
4) 구강의 분비물을 자주 흡인해 낸다. esophageal balloon으로 인해 침이나 분비물을 삼킬 수 없게 된다.
5) 매시간 식도풍선의 압력을 관찰하여 25-45mmHg 정도를 유지한다.(압력은 호흡의 영향을 받는데 종종 70mmHg까지 높아질 수 있다.) 식도 내 조직의 과도한 압력을 예방한다. 압력의 갑작스런 소실은 balloon이나 식도 파열을 의미할 수 있다.
6) 더 이상 출혈 증상이 없다면 풍선의 압력이 25mmHg가 될 때까지 3시간마다 5mmHg씩 감압한다. tamponade 효과를 형성하는 최소한의 압력을 사용하는 것은 괴사 가능성을 감소시킨다.
7) 식도풍선의 공기를 매 8시간마다 30분동안 완전히 제거한다. 간헐적으로 압력을 제거해주면 식도조직의 괴사를 예방할 수 있다.
8) 정맥류 출혈의 재발을 평가한다. tamponade therapy에도 불구하고 출혈은 있을수 있다.
9) 기도 개방성과 호흡상태를 관찰한다. 직경이 큰 튜브가 위치하고 움직이는 것은 상기도를 손상시킬 수 있다.
10) 즉시 balloon의 압력을 제거할 수 있도록 침상가에 가위를 준비한다. 의도하지 않게 위내 풍선의 공기가 빠져 감압으로 식도풍선이 위로 올라와 기도폐색을 유발할 수 있다.
11) 매 24시간마다 복부 x-ray촬영을 하여 tube위치가 잘못놓여있는 경우 즉시 확인할 수 있도록 한다. esophageal balloon에 의해 기도폐색이 나타날 수 있다.
12) 위 배액물을 관찰한다. 위 흡인관을 30분마다 50ml의 생리식염수로 세척하여 흡인관의 개방성을 유지한다. 혈액덩어리가 위 흡인관을 막을 수 있다.
13) 식도 배액물을 관찰한다. 식도 흡인관을 2-4시간마다 5-10ml의 생리식염수로 세척하여 개방성을 유지한다. 혈액덩어리가 식도흡인관 또는 비위관을 막을 수 있다.
6. 간호기록
환자와 가족교육
튜브의 삽입 날짜와 시간
튜브를 삽입한 사람의 이름
튜브의 종류
삽입과정에서의 어려움
balloon volume과 압력을 포함한 삽입동안의 환자의 상태
pH 검사 종이와 복부 x-ray를 통한 튜브의 위치 확인
traction의 종류와 유지 상태
tube lumen에 연결된 suction의 종류와 양
식도와 위내풍선의 압력
정기적인 식도풍선의 감압(deflation)
위나 식도에서 나온 분비물의 특성과 양
비강과 구강간호
traction 유지
튜브 삽입 부위의 피부사정
기대되지 않은 결과
시행한 간호중재
튜브의 압력제거 결과
7. 간호진단
간호중재
근거
1. 위장관계 출혈이 나타나는지 사정한다. 출혈이 발생하면 심각성에 따라 4시간이나 더 자주 활력징후를 측정/관찰한다. 체온과 의식수준을 사정한다.
2. 출혈이 발생하면 위장관 분비물과 배설물을 관찰한다. 8시간마다 구토물에 혈액이 있는지 색이 변하였는지 검사한다.
3. 출혈이 발생하면 Hct와 Hb의 변화를 관찰한다.
4. 복부 내압을 높이는 활동을 제한한다.(기침이나 재채기 하지 않기, 자세를 바꿀 때 돕기, 손이 쉽게 닿는 곳에 물건을 둔다. 적당량의 수분섭취와 변 완화제 투여로 변비를 예방한다. 식사를 소량씩 한다.)
5. 필요할 때 사용할 수 있도록 물품을 준비한다. (Blakemore관, 약물, 정맥용 수액)
6. 위장관 출혈을 치료하는 과정을 돕는다.
7. 매시간 호흡기계 상태를 관찰하며 풍선관을 삽입하고 있다면 필요할 경우 호흡기계 합병증을 최소화 한다.
8. 다른 치료가 필요할 경우에 대비하여 환자를 신체적으로 정신적으로 준비시킨다.
9. 출혈재발 여부를 관찰한다.
10. 환자 상태에 대해 가족에게 알린다.
11. 출혈로부터 회복된 후에 환자와 가족들에게 위장관 출혈의 증상과 징후를 알린다.
1-3. 출혈의 증상과 징후를 초기에 발견할 수 있다.
4. 식도나 위 정맥류의 파열로 출혈을 야기할 수 있는 복부내압의 상승을 최소화 한다.
5. 식도나 위정맥류의 파열로 출혈이 발생할 경우를 대비하여 사전에 물품, 약품, 재료를 준비한다.
6-7. 관의 일부인 위풍선이 파열될 경우 질식을 포함하여 호흡기계 합병증의 위험이 높다.
8. 출혈을 경험한 환자는 매우 초조하고 두려워한다. 출혈을 조절하여 불안을 최소화 한다.
9. 위장관출혈을 위한 모든 치료방법은 출혈 재발의 위험이 높다.
10. 가족에게 환자의 정보를 제공함으로써 불안을 줄여주고 효과적으로 대처하도록 돕는다.
11. 재출혈의 위험성이 높다. 미미한 징후들도 빨리 확인하여야 한다.
- 위장관계출혈
참고문헌)
성인간호학 현문사
성인간호학 - 군자출판사
중환자간호매뉴얼 - 군자출판사

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