경막하 출혈 case study

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경막하 출혈 case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰
1) 정의
2) 원인
3) 증상
4) 진단검사
5) 치료
6) 경과/합병증
7) 예방방법
2. 연구기간
3. 간호과정
1) 간호사정: 초기간호평가지,임상진단검사,ABGA,약물,기능적 건강양상에 대한 간호사정,신체사정
2) 간호문제
3) 간호진단#1, #2 (두개의 진단)
4.참고문헌

본문내용

객담으로 인하여 그르렁 소리가 들림.
대상자에게 스스로 객담을 뱉어내기 위해 A/C,D/B교육실시하였으나, 뱉어내지못함.
평소 20회 유지하던 호흡수가 28회로 증가.
Sp 94에서 Sp81 로 감소
ABGA 결과 호흡성 알칼리증
pH
Pa(mmHg)
Pa(mmHg)
(mEq/L)
정상범위
7.35~7.45
75~100
35~45
23~29
결과
7.487 (▲)
74.1 (▼)
31.7 (▼)
22.7 (▼)
간호진단명
(9월 3일)
환기-관류 불균형과 관련된 가스교환 장애
간호 목표
대상자의 ABGA검사 결과가 정상범위이다. (단기목표)
대상자의 산소포화도가 정상범위를 유지된다. (단기목표 : 매시간 모니터)
대상자의 호흡음에서 가래 소리가 들리지않는다. (단장기목표: 스스로뱉어냄)
간호 계획
대상자의 호흡양상을 관찰한다.
대상자가 호흡곤란이 있는지 물어보고 확인한다.
호흡음을 청진한다.
(근거: 극심한 호흡곤란과 그르렁소리는 호흡 정지나 심정지 등을 일으킬 수 있다.)
산소를 흡인시킨다.
(근거: 호흡곤란을 감소시킬 수 있다.)
심호흡 방법을 교육한다.
산소포화도를 자주 모니터한다.
ABGA검사를 실시하여 검사결과를 확인한다.
(근거: ABGA가 산소화와 가스교환 장애를 가장 정확하게 나타낸다. 호흡수, 심박동수, 부정맥 등은 간접적으로 가스교환 상태를 나타낸다.)
Respiratory acidosis증상이 있는지 확인한다. (정신상태변화,빈맥,불안 등)
(근거: 뇌 조직에 산소 운반이 감소하면 불안, 혼돈과 같은 증상이 나타난다.)
간호 중재
대상자의 호흡양상을 관찰했다. -SN
(대상자가 눈을 감고 편안하게 숨을 쉬는 것을 관찰할 수 있었다.)
대상자에게 호흡하기 어려운지 여쭤보았다.-SN
(고개를 끄덕였다.)
대상자의 산소포화도를 30분간격으로 모니터했다. -SN
(91-92-94-96-90순으로 산소포화도 90이상 유지.)
대상자에게 산소요법을 실시하였다. -RN
대상자의 객담을 제거하기위하여 Suction을 시행하였다. -RN
대상자의 산소포화도수치가 떨어질 때 심호흡을 격려했다. -SN
( 깊이 잠듦과 동시에 산소포화도 수치가 떨어지길래, 대상자를 깨운 후에 심호흡을 시켰더니 산소포화도가 94로 돌아옴.)
대상자에게 ABGA검사를 실시할 수 있도록, 혈액을 채취했다. -RN
대상자에게 지남력사정을 했다. -SN
(대상자에게 내가 누군지 여긴어딘지 시간이 어디냐고 묻자, 여자/병원/저녁이라고 대답.)
간호 평가
대상자의 ABGA검사 결과가 정상범위로 돌아왔다.
대상자의 산소포화도가 9월 5일까지 평균 94를 유지했다.
대상자의 호흡음에서 가래 소리가 들리지않았고, 대상자가 편안하게 숨을 쉬었다.
(2) 간호진단: # 2
사정
자료
주관적 자료
(9월4일)
“씹을 때 아파.”
“그만 먹고싶어. 안먹어”
“먹는거 힘들어.”
경구섭취 격려하였으나, 음식을 계속 입에 물고 삼키지 못하는 모습 관찰됨.
객관적 자료
(9월4일)
혈액학적 검사 : Albumim- 2.5g/dl, Total Protein- 5.6g/dl
식사량이 적음 : 아침 밥4숟가락, 점심 죽2숟가락, 복숭아 한 쪽 섭취.
치주염으로 인한 농 발견되었는데, 연하곤란의 원인들 중 하나로 추정.
체중감소 : 입원 시(8월26일) 57.9kg이었으나 현재(9월5일) 55.8kg측정.
간호진단명
(9월 5일)
식욕부진과 연하곤란(과거병력CVA)으로 인한 영양불균형 : 신체요구량보다 적음
간호 목표
대상자는 주어진 식사를 끝마칠 것이다. (단기목표: 매 식사)
대상자의 알부민 수치가 정상으로 돌아올 것이다. (장기목표)
대상자는 체중이 늘어날 것이다. (장기목표 : 퇴원할 때)
간호 계획
식사력, 식사양상을 통해 영양 상태를 사정한다.
(근거: 환자의 영양상태를 최대화하는 전략을 찾기 위해 완전히 영양상태 평가가 이루어져야한다.)
4시간마다 V/S을 체크한다.
(근거: 영양부족으로 인해 맥박(빈맥)과 혈압이 상승할 수 있기 때문이다.)
먹고 난 후 음식을 물고 있는지 입안 점검을 시행한다.
(근거: 대상자가 연하곤란이 있는지 사정하고, 음식을 섭취했는지 확인할 필요가 있다.)
I & O를 check한다.
대상자의 의식수준, 기침반사, 구토반사, 연하능력을 관찰한다.
음식을 소량씩 자주 제공하며 식사전 휴식과, 먹는 시간을 충분히 준다.
(근거: 식사하는 동안의 호흡곤란을 감소시켜 소화를 돕는다.)
대상자가 피로를 느끼지 않도록 하여 식사에 방해되지 않도록 한다.
구강간호를 제공한다.
(근거: 청결한 구강은 입맛을 향상시킨다.)
대상자의 체중과 알부민수치를 확인한다.
(근거: 체중변화와 알부민수치는 영양 상태의 지표가 된다.)
간호 중재
식사력, 식사양상을 통해 영양 상태를 사정했다. -SN
매4시간 마다 V/S을 체크했다. -SN
(대상자 혈압 130/80으로 유지하였고, 체온과 맥박의 변화없었음.)
하루3번 I/O 체크했다. -RN
처방된 약물을 투여함. -RN
음식을 소량씩 자주 제공하며 먹는 시간을 충분히 제공하고,하루 중 가장 중요한 식사는 환자가 가장 배가 고프고 휴식을 충분히 취했을 때 제공하도록 보호자에게 교육하였다.
알부민 수치를 확인함. - RN
대상자가 청결한 환경과 이완되고 즐거운 분위기에서 섭취할 수 있도록, 침상주변, 조명과 환기 등을 살핌. -SN
간호 평가
대상자가 음식을 입에 넣고 차근차근 씹고 삼키는 모습을 관찰하였다.
대상자는 주어진 식사를 다 마쳤다.
대상자의 알부민수치가 정상으로 돌아왔다.
Ⅳ. 참고문헌
국가정보포털 : http://health.mw.go.kr/Main.do
서울대학교병원 : http://www.snuh.org/
성인간호학 2판, 이은자외, 수문사, 2012.02.27
The lippincott- Manual of nursing practice 최신임상 간호 매뉴얼 7th,Sigma Theta Tau Lanbda 저,2004.7
Manual nursing practice 8th, 병원간호사회 편찬, 현문사, 2009.3
성인 대상자를 위한 간호계획2(영양, 배설, 생식)5th edition,박상연 외, 정담미디어, 2006.9.11

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간호과정,   외상성경막하출혈,   SDH,   케이스스터디,   외과케이스스터디,   GS,   NS,   casestudy