결장암 케이스 (결장암 케이스 ascending colon cancer case study 간호과정 간호진단 문헌고찰 상행결장 케이스)

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본문내용

인지하였다.
6. 낙상 사고가 일어난 경우 반드시 call bell을 눌러 간호사에게 보고해 줄 것을 교육하였다.
7.Ativan, Haloperidol 투여를 고려하여 낙상에 주의하였다.
평가: 성과 목표 달성 여부 확인
대상자는 실습이 끝나는 날(2017.4.29)까지 침상난간이 2개가 올라간 채 유지되고 있었다.
보호자는 대상자의 특성(의식수준 저하, 향정약물, 빈혈, 허약)과 노인 낙상에 대한 위험성에 대해 숙지하였으며, 대상자의 곁에서 지속적으로 감시하며 낙상을 예방하는 행동(IV Line이 길게 늘어져 꼬이지 않는 것, 억제대가 꼬이거나 풀리지 않는 것)을 취하셨다.
간호문제/간호진단 5번: 침습적 시술과 관련된 감염위험성
일반적 목표(General Goal): 침습적 시술 관련 감염되지 않는다.
행동 성과 목표:
1. 대상자는 간호하는 날(2017.4.26.)부터 실습이 끝나는 날(2017.4.29.)까지 foley catheter는 무균을 유지할 것이다.
2. 대상자의 체온은 간호하는 날(2017.4.26.)부터 실습이 끝나는 날(2017.4.29.)까지 정상범위를 유지할 것이다.
3. 간호하는 날(2017.4.26.)부터 실습이 끝나는 날(2017.4.29.)까지 대상자의 소변은 정상의 양상을 나타낼 것이다.
4.대상자의 lap 상 감염수치는 변화가 없을 것이다.
간호전략(간호계획)
간호수행 및 환자 반응(세부평가)
1. 간호 전, 후에 손위생을 실시하고 대상자를 대하기 전에 장갑을 착용한다.
2. 활력징후를 모니터링한다.
3. 백혈구 수치를 모니터링하고 상승 혹은 하강시 보고한다.
4. 소변의 양상을 모니터링하고 비정상적인 양상이 나타날 경우 보고한다.
5. 의사의 처방에 따라 소변, 객담, 상처, 혈액을 배양한다.
6. foley catheter 삽입, IV시 철저한 무균술을 적용한다.
1.상기 대상자는 면역저하 대상자로 간호 전, 후에 손위생을 실시하였으며 손위생이 잘 되고 있는지 체크하였다. 대상자를 대하기 전에 반드시 장갑을 착용하였으며 대상자 간호가 끝났을 때 대상자의 베드 근처에서 장갑을 벗어 의료폐기물통에 버린다.
2. 2017.4.28 tid로 활력징후 모니터링 했으며, 2017.4.29 체온 37.0‘C, 맥박 88, 호흡 20, 협압130/60로 정상범위로 나타났다.
3. 2017.4.26 대상자의 백혈구수치는 1.53으로 면역력저하 환자이다.
2017.4.29일 대상자의 백혈구수치는 8.81으로 증가되어 있었다.
→이는 CNS감염에 의한 방어기전으로 보인다.
4. 소변의 양상은 맑은 노란색이었으며 침전물이 없는 정상적인 양상을 나타내었다.
5. 의사의 처방이 나지 않아 추가적인 소변, 객담, 상처, 혈액의 배양은 없었다.
6. foley catheter 삽입, IV시 철저한 무균술을 적용하는지 체크하였다.
평가: 성과 목표 달성 여부 확인
대상자의 활력징후는 정상범위정상범위로 나타났고 대상자에게 가해진 침습적 처치는 무균적으로 시행되었다. 또한 소변의 양상도 침전물이 없는 맑고 노란 양상으로 나타났다.
*그러나 wbc는 정상보다 높게 나타났는데 이것은 Bacterial meningoencephalitis로 인한 것으로 보인다.
간호문제/간호진단 6번: 신체적부동과 관련된 피부손상 위험성
일반적 목표(General Goal): 대상자는 신체적부동 및 억제대 적용과 관련하여 부종, 피부손상이 나타나지 않는다
행동 성과 목표:
1. 간호하는 날(2017.4.26.)부터 실습이 끝나는 날(2017.4.29.)까지 대상자는 엉덩이 부위에 발적증상이 나타나지 않고, Rt.hand edema가 완화된다.
2. 간호하는 날(2017.4.26.)부터 실습이 끝나는 날(2017.4.29.)까지 욕창발생위험도가 하로 낮아진다.
간호전략(간호계획)
간호수행 및 환자 반응(세부평가)
1. 피부손상의 위험 요인을 사정한다.
2. 피부의 발적, 부종 등을 관찰한다.
3. 2시간마다 체위변경을 한다.
4.억제대 적용시 피부손상과 부종에 주의한다.
5. 억제대 적용시 올바른 체위선열을 유지한다.
6. sheet와 옷에 주름을 제거한다.
7. 돌출부위에 압박을 가하지 않도록 베개를 이용하여 받쳐준다.
1. 대상자는 입원 후 억제대적용 상태로 자발적인 체위변경, 신체적 활동이 불가능하다.
2. Rt.hand edema 있고, 엉덩이 부위에 약간의 발적 증상이 나타난다.
3. 2시간마다 체위변경을 통해 올바른 체위선열을 유지하였고, 더 이상의 발적 증상이 나타나지 않았다.
4.억제대 적용 시 거즈를 대어 피부손상이 없도록 해준다. 억제대적용과 관련해 Rt.hand 혈액순환 장애로 증상이 나타나는 것인지 사정하고 억제대적용을 조금 느슨하게 해주었고, 2017.4.28 Rt.hand edema.가 완화되지 않아 억제대를 손목보호 패드가 부착되어있는 종류로 교체 해 주었다.
5. 억제대 적용시 앙와위로 유지할 수 있게끔 하였고, 선이 꼬이지 않도록 억제대 위치확인하였다. 또한 손이 난간 밖으로 나와 신체선열이 무너지는 것을 방지하기위해 베게 및 sheet를 이용하여 난간에 대 주었다.
6. sheet와 옷에 주름을 제거하여 피부에 자극을 줄였다.
6. 신체선열이 무너져 대상자가 밑으로 내려올 시 발끝 및 뒷꿈치가 침대 끝에 닿지 않도록 베게로 발을 받쳐 주었다.
평가: 성과 목표 달성 여부 확인
실습이 끝나는 날(2017.4.29)대상자는 엉덩이 부위에 발적증상이 나타나지 않았고, Rt. hand edema가 완화되었다. 다른 부위에 발적이나 부종 등의 피부손상증상이 나타나지 않았다. 욕창발생위험도가 중(+13점)이였으나, 피부손상이 진행되는 증상 또한 보이지 않았다.
*참고문헌 및 출처
*출처 : 국가암정보센터 http://www.cancer.go.kr/mbs/cancer/
*출처 : 서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org/
*참고문헌 : 박정숙, 고은, 고자경 외(2013). 성인간호학 II 제7판. 서울:엘스비어코리아.
*참고문헌 : 차영남, 장효순, 공은숙, 형희경(2017). 제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드. 서울:현문사.

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