척수손상 (케이스 작성시 참고 간호과정 케이스)

소개글

척수손상 (케이스 작성시 참고 간호과정 케이스)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 정의
2. 병태생리
3. 진단적 검사
4. 결과 관리
5. 간 호
(1) 내과적 관리
(2) 외과적 관리
6. 간호진단

본문내용

멀리하기
- 발에 가해지는 압력을 줄이기 위해 침상의 침구류는 천을 사용해 가볍게 함
- 대상자가 앙와위로 누워있을 때 무릎 관절이 15도 굴곡 되도록 함
- 능동적이고 수동적인 운동을 함
ㆍ손목 굴곡과 족저 굴족족저굴곡은 약해진 근육에 대한 중력에 맞서기 위해 고관절에 직각이 되도록 발바닥을 굴족시켜 대상자의 발을 단단하게 지지하여 예방
ㆍ이동과 운동을 보조하기
- 신체의 영향 받지 않은 부분이 힘이 있어야 하고 알맞은 운동이 조기에 시작
- 계획된 휴식과 여가시간이 중요
- 물리치료를 통해 마비된 대상자는 다양한 이동방법을 배울 필요가 있음
- 보조기나 코르셋은 대상자가 침상 밖으로 움직임을 시작하기 전에 준비되어야 함
- 체중부하는 가능한 빨리 시작하여 장시간 부동으로 인한 뼈의 무기질소실을 감소시킴
- 이동 전후에 항상 혈압 측정(말초 정맥계의 근육활동 손실 영향으로 인해 기립성 저혈압 있을수 있음)
- 보조기를 찰 때 쉽게 균형을 잃을 수 있으므로 굽이 낮고 알맞은 신발을 제공함
- 적절한 사이즈의 보조기를 사용하여 통증이 심해짐을 막고, 피부를 자주 사정해 욕창을 예방함
ㆍ진단 : 기침을 할 수 없는 것과 관련된 기도개방 유지 불능
ㆍ결과 : 대상자는 “복부를 지지하는” 기침을 할 것이고, 열이 없으며 정상 혈액가스 혹은 산소 분압 수치를 보이며 깨끗한 객담을 보일 것이다.
ㆍ중재: 기도청결을 증진하기 위해“복부를 지지하는” 기침방법을 사용한다.
*진단: 의지대로 움직일 수 없는 것과 관련된 구축의 위험성
결과: 모든 관절에서 관절 가동범위 변경시 대상자를 감시하다.
손상전 수준과 비교할 때 관절가동범위에서 변화가 없을 것이다.
중재: 수동운동은 손과 어RO의 경련과 고통스러운 위축반응을 방지한다.
능동운동, 마사지, 전기 자극이 처방될 수 있다.
어깨, 팔, 운동을 조기에 시작한다.
*진단: 증가된 대사 요구량과 영양을 사정할 수 없는 것과 관련된 영양부족
결과: 대상자는 병원 입원기간 동안 과도한 체중감소(5kg)경험하지 않는다.
중재: 기초 수치를 얻기위해 입원시에 몸무게를 측정
먹을 수 없다면 손상 후 72시간이 지나면 영양 보충이 시작되어야함
장음이 있는 경우 식사를 줄 수 있다.
*진단: 마비와 관련된 전요실금
결과: 대상자는 염증이 없고 매 4-6시간마다 방광을 비우는 것으로 확인되는 향상된 방광 조절 능력을 보일 것이다.
중재: 요도감염을 방지한다.
현재방광용적과 근육강도를 보존하며 최소한의 인공보조법을 요구하는 정규적인 배 설 형태를 확립하고 유지할 수 있도록 계획한다.
*진단: 마비와 관련된 변비
결과: 대상자는 매 1-2일마다 대변을 보고, 분변 매복의 징후가 없고, 실금이 없으며, 과 반사의 징후가 없는 것으로 확인되는 변비나 장 실금의 위험이 감소될 것이다.
중재: 자주 장음을 사정한다.
대변양상을 기록함으로써 연동운동의 회복을 결정할수있고, 음식물 섭취를 시작할 수 있다.
반사배변이 일어날때까지 배변을 자극하는 좌약이나 다른 방법을 사용함으로써 규 칙적인 매일의 배변습관이 이루어진다.
하루 3.000ml의 수분섭취는 방광기능뿐 아니라 적절한 장 기능에도 중요하다.
*진단: 부동과 관련된 피부손상 위험성
결과: 대상자는 QU 돌출부에 발적된 부분이 없고 피부자극이나 건조부분, 징후가 없는 완 전한 피부를 가질 것이다.
중재: 척추골절이 있는 대상자는 Roto- Rest 침상에 누워야 한다.
(양측면으로 계속 변하면서 신체의 중립선열을 유지하는 줄과 보조팩이 장치되어 있다. 35° 이상의 회전시, 지속적인 운동이 피부 균열을 방지하도록 하고, 소변 정 체를 감소시키며 폐 산화를 증진한다.)
*진단: 척추손상과 관련된 자율신경 반사장애 위험성
결과: 간호사는 자율신경반사장애의 임상증상을 감시할 것이고 이에 따라 즉시 대처한다.
중재: 침상머리를 올려 즉시 앉는 자세를 취해 준다.
혈압을 측정한다.
자극의 가능한 원인을 확인한다.
혈압이 계속 상승되면 항고혈압제의 처방 혹은 정해진 규정에 따라 투약될 수 있 다.
주요 감시내용
자율신경 반사장애의 특징
- 심한 고혈압(300mmHg이상)
- 박동성 두통
- 홍조(병변 부분 위)
- 입보
- 발한
- 확대된 동공, 흐린 시야
- 비충혈
- 서맥(맥박 60회 이하)
- 안절부절못함
- 오심
*진단: 비정상적인반응. 경련. 각막 건조와 관련된 신체손상 위험성
결과: 대상자는 찰과상이나 멍이 없는 것으로 증명된 경련에 의한 손상이 없는 상태를 유 지할 것이다.
중재: 가능한 한 주사를 피해야 한다.
약물을 경구적으로 혹은 필요시 정맥으로 주어야 한다.
주사를 피할 수 없을 경우 가능한 한 척추 병소 위쪽으로 주사한다.
눈을 깜빡이는 반사가 변화된 대상자에게 매 4시간마다 인공누액을 각막에 주입한 다.
불수의적 경련에 의해 손상을 입을 수 있다. 반사성 척추 자동증을 유발시키는 부 위의 불필요한 자극을 피한다.
경련이 있는 사지의 부드럽고 느린 과신전은 유발지점을 상쇄시킬 수 있고 경련을 방해한다.
*진단: 다양한 상실과 관련된 비효율적 대응
결과: 대상자는 적절한 대처기술과 자원을 적절하게 사용할 것이다.
중재: 대상자는 일상생활동작 수행과 신체기능 중재를 위한 새로운 방법에 적절히 대처하 도록 해야한다.
급성기에는 척추 해부와 생리에 대한 교육이 필요하다.
*진단: 가족역할의 다양한 변화와 관련된 가족의 비효율적 대응
결과: 대상자와 가족원은 가족역할에서의 현저한 혹은 잠재된 손상과 변화 영역을 확인할 것이고 장애를 극복하기 위해 협력하고, 적절한지지 서비스를 찾고 지지적인 가족 구조를 복구하기 위해 노력한다.
중재: 개방적이고 공감하는 태도는 연관된 사람이 슬픔과 불확실성을 표현하고 질문을 할 수 있도록 한다.
대상자와 다른 가족구성원의 이전 역할을 사정하고 그들이 고통스러운 상황이나 상실을 어떻게 조정했는지를 사정한다.
가족의 힘의 원천을 확인한다.
때때로 간호사가 방문을 통해 낮 동안 쉴 수 있도록 해주는 것으로도 가치 있는 역할을 수행할 수 있다.
참고문헌
이항련 외(2007).성인간호학. 수문사
전시자 외(2005). 성인간호학. 현문사
김분한 외(2002). 성인간호학. 정담미디어

키워드

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