ICU case study (폐렴)

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ICU case study (폐렴)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

Hb - 6/5 : 3.8, 7/2 : 8.2
abnormal EKG,
chest X-ray : 양하엽 폐렴 침윤, 양측 늑막 삼출
간호진단
환기 불균형과 관련된 가스교환 장애
간호목표
단기목표 : 7/9 ABGA F/U 결과가 정상 범위로 감소할 것이다.
장기목표 : 중환자실에 입원하는 동안 weaning에 성공할 것 이다.
계획 및 중재
① 활력징후와 산소포화도, 호흡양상을 측정한다.
(TPR 기록지 참고) 얕은 호흡 양상 보임
② 편안한 호흡에 도움이 되는 자세를 취한다.
semi-fowler\'s position을 취하여 머리를 상승시킴
③ 필요시 흡인하여 객담을 배출 한다.
2시간 동안 1~3회 정도 흡인 시행함.
④ CBC, ABGA 결과를 모니터 한다.
⑤ order에 맞게 ventilator 설정하여 산소를 투여 한다.
[SPONT - FiO2 0.4 - PEEP 5 - PS 3] mode 변화 없음
이론적 근거
① 기초자료를 측정하여 대상자의 활력징후, 산소포화도, 호흡양상의 변화를 통해 호흡곤란이 있는지 확인하여 원활한 간호수행을 하기 위함이다.
② 머리를 상승시킨 자세는 호흡을 용이하게 해줌으로써
대상자에게 편안하게 호흡할 수 있도록 도울 수 있기 때문이다.
③ 필요시 흡인을 통해 기도를 개방하여 호흡을 용이하게 하기 위함이다.
④ CBC, ABGA 등 검사 결과를 통해 향후 치료 계획에 반영하기 위함이다.
⑤ 자발호흡이 있으나 호기가 미약한 대상자에게
ventilator를 적용하여 산소를 투여하고 호흡을 돕기 위함이다.
평가
단기목표 : 대상자는 7/9 ABGA F/U 결과가 정상 범위로 감소할 것이다.
검사항목
7/2
7/9
pH
7.502
7.532
pCO2
50.1
40.0
pO2
86.0
125.0
HCO3-
38.0
33.7
Base excess
14.2
10.0
tCO2
81.9
75.6
pCO2는 정상범위로 측정 되었고
pH, HCO3-, Base excess, tCO2는 이전 수치보다 감소하였으나 정상범위가 아니며 pO2는 증가 하였으므로 부분 목표달성 되었다.
장기목표 : 대상자는 중환자실에 입원하는 동안 weaning에 성공할 것 이다.
실습 기간 동안 weaning을 시도 하지 않았음
향후 목표 달성을 위해 지속적인 관리가 필요하다. (미달성)
간호사정
주관적
자료
-
객관적
자료
(주) 흡인성 폐렴 NOS
(Aspiration pneumonia NOS)
그렁그렁 가래 끓는 소리가 자주 나고 있음.
호흡양상 : 얕은 호흡 관찰 됨
2시간동안 1~3회 정도 흡인함
7/2 24시 SPO2: 93% checked
붉은색, 갈색의 진득하고 묽은 객담
벤토린 네뷸 2.5mg TID nebulizer 시행
뮤코미스트액 80mf TID nebulizer 시행
엘도스캅셀 (진해거담제) TID 경구 투약
6/29 T-tube ventilator 적용 중
[SPONT - FiO2 0.4 - PEEP 5 - PS 3]
간호진단
과다한 분비물과 관련된 기도개방 유지불능
간호목표
단기목표 : 매 시간 호흡 측정 시 20회/분 이하를 유지할 것이다.
장기목표 : 입원기간동안 분비물이 감소하여 충분한 환기를 유지할 것이다.
계획 및 중재
① 활력징후와 산소포화도, 호흡양상을 사정한다.
(TPR 기록지 참고) 얕은 호흡 양상 보임
② 분비물의 양상을 사정한다.
1회 흡인 시 약 10cc정도의 붉은색, 갈색의 진득한 객담 배출 됨
③ 필요시 흡인을 시행한다.
2시간 동안 1~3회 정도의 흡인을 시행함
흡인 직후에도 가래 끓는 소리 남아 있음
④ 처방에 따라 약물을 투여한다.
벤토린 네뷸 2.5mg TID nebulizer 시행함
뮤코미스트액 80mg TID nebulizer 시행함
엘도스캅셀 (진해거담제) TID 경구 투약
이론적 근거
① 대상자의 활력징후와 산소포화도, 호흡양상의 변화를 관찰하여
호흡곤란이 있는지 확인하여 원활한 간호수행을 하기 위함이다.
② 분비물의 양상을 통해 대상자의 상태를 관찰하여
향후 치료 계획에 반영하기 위함이다.
③ 필요시 흡인을 하여 대상자의 기도개방을 돕기 위함이다.
④ 흡입액, 진해거담제를 투약하여 객담배출을 도와
기도개방을 유지하기 위함이다.
평가
2018. 07. 09.
01:00
134/80-117-19-36,9(100)
02:00
142/79-115-20-36.9(100)
03:00
137/71-114-20-36.9(100)
04:00
133/80-115-20-36.5(100)
05:00
127/77-122-25-36.5(100)
06:00
142/82-122-22-36.5(100)
07:00
155/86-112-24-37(98%)
08:00
109/71-132-26-36.9(100)
09:00
103/61-119-18-36.9(100)
10:00
136/79-108-28-36.9(100)
11:00
136/81-109-30-36.8(98%)
12:00
174/95-114-26-36.8(98%)
13:00
101/60-115-18-36.8(100)
14:00
185/96-109-13-37(99%)
15:00
147/85-104-15-37.1(100)
16:00
161/83-104-13-37.1(100)
17:00
147/84-104-15-37.1(100)
18:00
124/72-114-10-37.1(100)
19:00
172/80-116-15-37(98%)
20:00
137/71-105-16-37(98%)
21:00
120/71-119-12-36.8(98%)
22:00
141/84-114-20-36.8(98%)
23:00
159/87-114-22-36.6(98%)
24:00
143/83-115-22-36.8(98%)
단기목표 : 매 시간 호흡 측정 시 20회/분 이하를 유지할 것이다.
1~5시, 9시, 13~22시 동안 20회/분 이하로 측정되었으나 이 시간을 제외한 시간은 20회/분 이상으로 측정되었으므로 부분 목표달성 되었다.
장기목표 : 입원기간동안 분비물이 감소하여 충분한 환기를 유지할 것이다.
실습기간동안 가래 끓는 소리가 지속 되었음
향후 지속적인 관찰을 통해 관리가 필요하다. (미달성)

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