성인간호 내과계 case study (담관염ENBD)

소개글

성인간호 내과계 case study (담관염ENBD)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

을 함께 제거하게 됩니다. 담낭용종의 치료원칙은 담낭용종의 크기가 10mm 이상이거나, 55세 이상의 고령환자, 담석이 동반된 환자, 증상이 있는 환자는 수술을 시행하고, 5~10mm 크기의 증상이 없는 용종은 아주 드물게 악성병변이 관찰되므로 3~6개월 간격으로 추적관찰이 필요합니다.
AUPBD (anomalous union of pancreaticobiliary duct) 담췌관 합류이상
매우 드문 선천성 기형의 하나이다. 췌액이 담관으로 역류하여 담관낭종·담관염·췌관염 및 담낭암·담관암 등과 같은 악성종양 등이 발생하는 등 여러 합병증을 일으킨다. 담췌관합류이상이 있는 것만으로는 증세가 나타나지 않는다. 따라서 합병증으로 우연히 발견되는 경우가 많다.
대부분의 경우에는 담관과 췌관이 서로 만나 하나의 관을 형성한 후 십이지장으로 열리는데, 이 공통관의 길이는 4∼7㎜이다. 유두부괄약근은 십이지장벽 안에 있으면서 담췌관의 공통관을 둘러싸고 췌액과 담즙이 각각 십이지장으로 배출되는 것을 조절하는 역할을 한다. 담췌관합류이상은 공통관이 15㎜ 이상으로 긴 경우로 담관과 췌관이 만나는 부위가 십이지장벽 밖에 있기 때문에 유두부괄약근에 의하여 조절되지 못한다. 이렇게 되면 췌관 내의 압력이 담관보다 높기 때문에 췌액이 담관 안으로 역류할 수도 있고, 상대적으로 담관은 약간 막힌 것과 비슷한 상태가 될 수 있다. 이 췌액이 담관에 염증을 일으키는데, 확실하지 않지만 담관 안으로 역류하여 담즙과 혼합되면서 발암물질이 된다고 알려져 있다. 또 담관의 일부가 비정상적으로 확장되어 담관낭종을 일으킨다.
동반된 합병증에 따라 치료가 달라지는데 보통 담즙 및 췌액이 나가는 길을 분리시키는 수술을 많이 시행하고 있다. 합병증 없이 담췌관합류이상만 발견된 경우에는 치료할 필요가 없다.
7. 간호과정
1) 의미있는 자료분석을 통한 간호문제 도출
건강기능양상
의미있는 자료
(주관적 & 객관적 자료)
해석 및 평가
활동과 휴식 욕구
“아파서 잠을 못자”
평소 수면시간 5~6시간 으로 매 시간마다 1번씩 깨는 모습 관찰됨
통증과 관련된 수면양상장애
안정, 안전의 욕구
6/20 ERCP하면서 ENBD 삽입함
“어떻게 관리하는지는 잘 모르지”
침습적 처치와 관련된 감염위험성
2) 간호문제 목록(우선순위 적용)
번호
간호진단(문제)
발생일
1
통증과 관련된 수면 양상 장애
6월 20일 (입원전부터 지속)
2
침습적 처치와 관련된 감염위험성
6월 20일 (입원일부터 유지중)
3) 간호진단과 간호계획(우선순위 적용)
간호
사정
주관적 자료
“아파서 잠을 못자”
객관적 자료
자다 일어난 채로 신음소리를 내며 찡그린 표정을 짓고 있음
올바른 자세를 유지하지 못하고 안절부절 하고 있음
5~6시간 정도 수면시간 유지하나 매 시간마다 깨는 모습 관찰 됨
간호진단
통증과 관련된 수면 양상 장애
간호목표
3일 이내에 NRS 3점 이하로 통증이 감소 되었음을 표현한다.
3일 이내에 6시간동안 깨지 않고 편하게 잤음을 말한다.
계획 및 이론적 근거
매 듀티마다, 취침 전 통증척도를 통해 통증정도를 사정한다.
> NRS 점수를 통해 그에 따른 적절한 중재를 하기 위함이다
진통제 투여 후 약물의 효과를 관찰한다.
> 진통제의 내성을 파악하고 약제의 용량을 조절하기 위함이다
불안감, 두려움, 통증을 표현하도록 격려한다.
> 이완요법은 통증을 감소시키고 수면에 도움을 주기 때문이다
허용되는 범위 내에서 편안한 자세를 취하도록 설명
> 편안하고 이완된 자세는 적절한 수면유지에 도움을 주기 때문이다
중재
매 듀티마다 NRS를 사정하여
NRS 5점 이상 측정될 경우 PRN(트리돌)처방을 투여하고 반응을 관찰한다.
NRS 7점 이상 측정될 경우 PRN(페치딘)처방을 투여하고 반응을 관찰한다.
무리한 움직임이나 불편한 자세, 소음, 부적절한 주위 환경은
통증을 유발시키고 숙면에 방해가 되기 때문에
취침등을 제외한 불은 소등하고 허용되는 범위 내의 편안한 자세로 취침한다.
평가 및 재계획
7월 1일
대상자는 잠에서 깨지 않고 6시간 동안 자는 모습이 관찰 되었으며
“아직 아프긴 하지만 밤에는 그래도 푹 잤어.”라고 표현함.
NRS 통증척도 3점으로 측정됨
-종결-
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간호
사정
주관적 자료
“어떻게 관리하는지는 잘 모르지”
객관적 자료
6월 20일 ERCP 시행하면서 ENBD 삽입함
비강을 통해 체외로 이어진 bile bag을 갖고 있음
이전에 ENBD 삽입하여 관리해본 경험 없음
간호진단
침습적 처치와 관련된 감염위험성
간호목표
3일 이내에 bile bag 관리에 대해 설명할 것이다.
계획 및 이론적 근거
bile bag은 항상 허리 밑으로 유지할 것을 설명한다.
> 배출된 bile juice가 역류되어 감염되는 것을 방지한다.
침상에 누워있을 경우 난간이 아닌 침대에 묶어 아래에 둔다.
> 침상난간을 올리면서 묶어둔 bile bag이 역류 될 수 있기 때문이다.
처방된 항생제를 투여한다.
> 처방된 항생제를 투여하여 감염을 예방한다.
bile bag이 가득 찬 경우에는 혼자 비우지 않고 간호사실에 연락한다.
> bile bag을 비우면서 입구 쪽으로 오염된 것이 닿을 경우
관으로 역류되어 감염이 되는 것을 예방한다.
중재
처방된 항생제를 투여하여 ENBD삽입과 관련된 감염을 예방한다.
bail bag이 역류되지 않도록 항상 허리 밑을 유지할 것을 설명한다.
대상자의 bile bag을 무균적으로 비운 후 알콜솜을 이용하여 입구를 닦는다.
평가 및 재계획
6월 29일 대상자는 bile bag의 관리 방법을 말한다.
8. 참고문헌
1) 임상약리학 (정담미디어)
2) 성인간호학1 (수문사)
3) [네이버 지식백과] 담관염 [cholangitis] (국가건강정보포털 의학정보)
4) 서울아산병원 질환백과 담낭용종(GB polyp)
5) [네이버 지식백과] 담췌관합류이상 [anomalous union of pancreaticobiliary duct] (두산백과)
6) 간호과정과 비판적사고 (퍼시픽)

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