뇌경색 (우측 후뇌동맥 영역 뇌경색)

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뇌경색 (우측 후뇌동맥 영역 뇌경색)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

c stocking을 신겨주었다.
④ 체위변경의 중요성에 대해 설명하였다.
- 2시간마다 경타법으로 등마사지를 해주며 체위변경을 하였다.
평가
양쪽 사지를 비교하여 활동수준을 사정하였으며, 활동수준을 방해하는 요인에 대해 사정하였으며. 활동 지속성 장애로 인한 합병증에 대해 교육하고 인지할 수 있도록 하였다.
-간호진단 3개를 도출하여 간호과정을 적용하고 임상적 추론을 실행한다.
날짜
4월1일
진단번호
#2
간호사정
주관적
자료
\"...\"
객관적
자료
IV 주사 제거 후 알콜솜으로 지혈이 잘 되지 않았음
혈액검사 결과 PT 13.2 INR 1.77 로 지혈과정에 문제가 생기거나 출혈의 위험성을 보임.
간호 진단
혈전용해제 사용과 관련된 출혈 위험성
목표
단기
목표
출혈 위험성에 대해 인지하고 감소시킬 수 있는 방법에 대해 교육할 것이다.
장기
목표
혈전용해제의 약리작용을 이해하고 신체 손상을 방지하여 출혈위험성을 감소시킬 수 있도록 교육할 것이다.
간호
계획과 이론적 근거
① 대상자에게 혈전용해제에 대한 약리
작용과 부작용을 설명한다.
② 출혈 가능성 있는 부위의 출혈 증상, 관찰에 대해 설명한다.
③ 약물 치료 동안 가급적 안정을 취하도록 한다.
④ 출혈 위험에 대해 설명하여 안전에 유의하도록 설명한다
①혈전용해제에 대한 약리작용과 부작용에
대해 인식함으로 인해 출혈의 위험성을
감소시킬 수 있다.
②출혈 가능성 있는 부위에 관찰을 함으로
인해 출혈의 위험성을 감소 시킬 수 있다.
③약물 치료하는 동안 안정을 취하도록
하여 신체 손상을 방지하도록 한다.
④출혈위험에 대한 설명과 안전에 유의
하도록 함으로 인해 출혈위험성을 감소할
수 있다.
수행
①대상자에게 혈전용해제에 대한 약리작용과 부작용에 대해 설명하였다.
② 출혈 가능성 있는 부위의 출혈 증상, 관찰에 대해 설명하였다.
- IV 제거한 후 출혈성 경향을 수시로 사정하였다.
- 정맥주사 외 다른 처치시 출혈이 있는지 주의깊게 관찰하였다.
③ 약물 치료 동안 가급적 안정을 취하도록 하였다.
④ 출혈 위험에 대해 설명하여 안전에 유의하도록 설명하였다.
- 다치거나 상처나지 않도록 설명하였다.
평가
출혈 위험성에 대해 인지하고 감소시킬 수 있는 방법에 대해 교육하였으며, 혈전용해제의 약리작용을 이해하고 신체 손상을 방지하여 출혈위험성을 감소시킬 수 있도록 교육하였다.
날짜
4월1일
진단번호
#3
간호사정
주관적
자료
“...”
객관적
자료
- Lt. weakness으로 인해 침대에만 있음
-보호자인 딸이 side rail을 올리지 않은 채 환자 옆을 비우는 것을 자주 목격할 수 있었다.
-낙상위험사정 평가(Huhn의 낙상위험도 평가도구) 시 11점 측정되었다.
간호 진단
질환과 관련된 낙상위험성
목표
단기
목표
side rail을 항상 올려져 있고 침대가 고정되어 있을 것이다.
장기
목표
낙상위험 사정 평가를 하여 3점이 되도록 할 것이다.
대상자 옆에 보호자가 있으며 낙상위험성을 줄일 수 있도록 교육 할 것이다.
간호
계획과 이론적 근거
① 침대 옆　side rail을 항상 올려져
있는지 침대가 고정되어 있는지
확인한다.
② 낙상위험 사정 평가를 한다.
실시한다.(Huhn의 낙상위험도 평가도구)
③ 항상 보호자가 옆에서 주의 깊게
보호할 수 있도록 한다.
④ 이동 시 혼자 침대에서 내려오지 않도
록 하고 보호자와 동행하거나 휠체어나
이동식 침대를 사용하여 이동한다.
⑤ 대상자와 보호자에게 낙상의 위험과
낙상예방을 위한 교육을 실시한다.
① 기력이 쇠약한 사람은 침대에서의 과
다한 활동으로 낙상의 위험성이 크다
② 낙상의 위험군을 분류하고 예방행위에
대한 대상자의 인식정도를 파악하여 낙상
을 예방한다.
③ 기력이 쇠약한 대상자의 활동을
보조해주어 낙상 위험성을 줄인다.
④ 완전히 회복되지 않은 뇌졸중 환자는
낙상예방 가능성이 있기 때문에 보호자와
동행하에 활동한다.
⑤ 대상자와 보호자를 교육함으로써 낙상
의 위험과 예방의 필요성을 알아 대상자
의 낙상위험을 줄이기 위함이다.
수행
① 항상 side rail이 올려져 있는 지 침대가 고정되어 있는지 rounding　할　때와 수시로 가서 확인했다.
② 낙상위험 사정평가를 실시했다.
③ 항상 보호자가 옆에서 주의 깊게 보호할 수 있도록 했다.
④이동 시 혼자 침대에서 내려오지 않도록 하고 보호자와 동행하거나 휠체어나
이동식 침대를 사용하여 이동하도록 하였다.
⑤ 대상자와 보호자에게 낙상의 위험과 낙상예방을 위한 교육을 실시했다.
- 대상자와 보호자에게 낙상예방 안내문인 유인물을 보여주어 읽도록 해주었다.
평가
side rail을 항상 올려져 있고 침대가 고정되어 있도록 하였으며 낙상위험 사정 평가를 하여 3점이었고 대상자 옆에 보호자가 있으며 낙상위험성을 줄일 수 있도록 교육하였다
3) 결론
본 케이스 대상자는 2016. 03. 30 오전 12시경 쓰러져 하루를 쓰러져 있다가 03. 31 오후12시 10분경 입원한 환자로써 입원 시 상태는 mental drowsy(의식 기면)했으나 대화는 가능한 상태였다. 주 호소는 Lt. weakness(좌측 허약감)이 있고 눈을 뜨지 못하여 활동 시 통증이 동반되었으나 입원하여 medication(약물처치)를 한 결과 눈도 뜰 수 있게 되었다. 하지만 앞으로 medication (약물처치)과 재활치료가 필요할 것으로 판단된다.
응급실에서의 실습이라 완전히 회복이 되거나 호전이 된 상태를 보지 못해 아쉽기도 하였지만 빠른 응급처치와 대처로만으로도 환자의 상태가 호전이 되고 안정한 상태가 될 수 있다는 것을 이번 실습을 계기로 다시 한 번 깨닫게 된 듯 하다. 혈전용해제 복용으로 인해 출혈의 위험성이 보이기도 하였으나, 지속된 혈액검사 및 출혈의 위험성을 감소시키기 위해 환자와 보호자에게 지속적인 교육을 설명해주고 관찰함으로써 환자의 상태는 점차적으로 호전되어 지고 있는 상태이다.
<참고문헌>
1) 진단적 검사와 간호 2013.08.28 수문사
2) 비판적 사고를 적용한 간호과정 2014.3.10 수문사
3) 성인간호학Ⅱ 2013.02.15 엘스비어 코리아
4) 킴스 온라인(www.kimsonline.co.kr)

키워드

뇌경색,   간호진단,   간호과정,   진단적검사,   문헌고찰