케이스스터디 심혈관센터] 대동맥협착증 대동맥판막협착증

소개글

케이스스터디 심혈관센터] 대동맥협착증 대동맥판막협착증에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1)간호사정
-환자파악
-검사결과
2)간호과정
3)간호진단
4)참고문헌

본문내용

2013). NANDA간호진단과 중재가이드, 현문사
# 3. 호흡곤란과 관련된 활동 지속성 장애
월/일
사정자료
-주관적 증상 / 객관적 증상
기대결과
계획/수행
이론적 근거
평가 및 재계획
3/14~16
S :
“일주일전까지는 괜찮았는데 또 숨쉬기가 힘들어.”
“조금만 돌아다녀도 피곤하고 힘들어서 계속 누워만 있어.”
“화장실 갔다오면 숨 차서 헉헉거리게된다니까”
O :
· 입원 시 맥박 56회, 호흡수 20회로
V/S check함.
· 기좌호흡양상을 보임.
· 얕고 불규칙한 빠른 호흡이 관찰됨.
· 명치 부위를 주먹으로 두드림.
· 피로를 호소하심.
- 대상자가 적절한 심 호흡법을 사용할 것 이다.
호흡수가 분당 15회로 감소할 것이다.
편안하게 호흡할 수 있다고 말할 것이다.
1 Fowler\'s Position,
Sim\'s Position 등
으로 체위를 변경시 킨다.
2 q 4h로 V/S을 체크한다.
3 크고 깊게 호흡하는 방법을 교육한다.
4 침상에서 활동 시간이 아닐 경우 충분히 에너지를 비축하여 활동 시를 대비한다.
5 활동 도중 숨이 너무 찰 경우 잠시 멈춰서 숨을 고르게 한 후 움직일 수 있도록 한다.
1 체위변경은 폐확장을 최대로 하여 호흡곤란 환자에게 호흡을 용이하게 한다.
2 V/S을 체크하면 호흡수를 가장 정확하게 알 수 있다.
3 호흡을 천천히 깊게 내쉬는 심호흡을 하면 호흡곤란이 완화된다.
4 침대에서 휴식을 취할 때 충분한 에너지를 비축해야 활동 시에 사용할 수 있다.
5 활동 시에 숨이 차면 잠시 멈춰 심호흡을 하면 도움이 된다.
-대상자의 V/S 체크 시 호흡수가 12-16회로 기록되었음.
-대상자가 입원 전보다 숨쉬기가 편해졌다고 표현함.
-대상자는 간단한 활동 (화장실 가기, 산책하기 등)을 하는데 호흡곤란을 호소하지 않고 스스로 호흡을 조절하면서 생활함.
# 1. 동맥 내 산소 분압 감소와 관련된 가스교환장애
월/일
사정자료
-주관적 증상 / 객관적 증상
기대결과
계획/수행
이론적 근거
평가 및 재계획
3/14~16
O
- 대상자가 호흡하는데 호흡보조근을 사용한다.
- 비강캐뉼라를 사용한다.
손가락 끝에 청색증이 관찰된다.
-ABGA 결과
수치
정상치
pH
6.5
7.35-7.45
PCO2
84
32-45
PO2
70
75-100
HCO3
20
19-24
- SPO2 수치
SPO2
입원 시 (3/14)
nasal prong 사용 전
88
3/15 (6AM)
nasal prong 사용
92
3/15(10AM)
nasal prong 사용
92
3/15(8PM)
nasal prong 사용
94
퇴원 시 (3/16)
nasal prong 사용
94
-ABGA 수치가 정상 범위 내에 있다.
-비강캐뉼라 사용 없이 SPO2 95 이상을 유지한다.
-대상자의 손가락 피부상태가 좋으며 청색증이 관찰되지 않는다.
1 비강캐뉼라를 통해 저농도로 산소를 투여한다. (1~3 L)
2 SPO2를 4시간 마다 check한다.
3 콧구멍이 커지고, 호흡의 깊이와 양상변화, 보조근을 사용하는지 모니터한다,
4 Fowler’s position을 취해준다.
5 활동 수준이 증가되어도 PaO2는 정상 범위에 있다,
1 비강캐뉼라의 사용은 혈액 내 산소 분압을 증가시키는데 도움이 된다.
2 SPO2를 모니터하면서 대상자의 상태를 확인한다.
3 혈액 내 산소 분압이 적어 호흡곤란이 나타나고 이로 인해 정상적인 호흡양상을 보이지 않고 호흡보조근을 사용하게 되는 것이다.
4 파울러 체위는 호흡하는데 도움을 준다,
-대상자는 호흡하는데 호흡보조근을 사용하지 않고 정상적인 호흡양상을 보인다.
-ABGA 수치가 정상 범위 내에 있다.
-대상자는 비강캐뉼라의 사용 없이 호흡하는데 무리가 없다고 말함
-대상자는 비강캐뉼라 사용 없이도 SPO2 수치가 95 이상이 됨.
# 2. 부종과 심박출량 저하와 관련된 말초관류장애
월/일
사정자료
-주관적 증상 / 객관적 증상
기대결과
계획/수행
이론적 근거
평가 및 재계획
3/14~16
S :
“손목이랑 발목이랑 부었어.”
“아까 간호사 쌤이 주사할 때 줄(Toniquet)로 팔을 꽉 묶었는데 그 자국이 아직도 안 없어지고 있어.”
“다리를 눌렀다가 떼도 자국이 남아.”
“가끔 가만히 있어도 현기증이 나”
“몸이 팅팅 부은거 같은 느낌이 들어”
O :
· 체중이 59.8kg로 과체중임.
· 손목과 발목에 부종이 생긴 것이 관 찰됨.
· 피부 촉진 시 부종으로 인해 축축하 고 차가움.
BP
날짜
BP
입원 시
80/55
3/15(6AM)
80/55
3/15(10AM)
75/50
3/15(8PM)
80/50
퇴원 시
85/55
-부종이 감소됨으로써 체중이 감소된다.
-부종의 정도가 감소된다.
-BP가 정상수치 (60~100)가 된다.
-모세혈관 재충전이 3초 이내로 된다.
1 수분과 염분을 제한하고, 매일 체중을 check한다.
2 lasix를 IV로 20mg을 의사의 처방대로 제공한다.
3 부종이 있는 부위를 상승시키고, 피부의 온도와 피부색의 변화를 사정한다.
4 수분섭취량과 배출량을 정확히 기록하여 이뇨제의 효율성을 사정한다. - 적절한 이뇨제 투여를 강조하고 이뇨제의 부작용 가능성 및 적절한 수분섭취의 필요성을 가르쳐준다.
5 강심제를 처방한다.
6 조직의 산소 이용률을 증가시키기 위해 대상자에게 간단한 운동을 격려한다.
7 말초관류의 악화요인을 피하도록 교육한다.
1 수분과 염분 제한은 부종이 심해지는 것을 방지한다.
2 이뇨제를 사용하면 체액의 배출이 용이하다.
3 피부를 통해 부종의 정도를 관찰할 수 있고, 피부색과 온도를 통해 체액정체의 정도를 알 수 있음.
5 강심제는 심장 수축력강화에 도움이 되어 심박출량을 증가시킨다.
6 간단하고 침상에서 누워서 손, 발을 움직이는 것은 도움이 된다.
7 말초관류의 악화요인으로는 압박하는 옷, 차가운 온도에의 노출, 다리나 발을 꼬는 자세 등)이 있다.
-이뇨제 사용으로 I 체중은 현재 부종의 감소로 감소함.
-부종의 정도가 감소함.
-BP가 정상 수치 내에 있음.
-손, 발 끝을 누르고 땠을 때 3초 이내로 모세혈관이 재충전되는 것이 관찰됨.

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