간호과정 레포트 (정형외과 케이스)

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간호과정 레포트 (정형외과 케이스)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 건강 사정 도구(NANDA)
2. 투약과 정맥 수액 주입
3. 임상병리 및 특수 검사와 간호
4. 간호진단 도출
5. 간호과정 기록

본문내용

4
14:00
2/24
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2/24
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2/25
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2/26
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08:00
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16:00
2/26
20:00
2/26
23:00
7
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7
6
6
5
급성통증
S: “수술 후 회복과정에 대해 불안해요”
“언제쯤 일상생활이 가능 할까요”
O:
POD: 1일째
불안
<우선순위>
출혈위험성
급성통증
3. 불안
간호문제
대상자
취약성
문제의
심각성
자원동원
가능성
대상자의
관심도
간호사
준비도
총점
출혈위험성
5
5
5
5
5
25
급성 통증
5
4
4
4
4
21
불안
3
3
3
3
3
15
5. 간호과정 기록
날짜
간호진단
간호목표
기대되는 결과
간호계획
간호수행
평가 및 재계획
2/25~
2/26
수술상처와 관련된
출혈위험성
<주관적 자료>
“드레싱부위로 뭔가 흐르는 것
같아요”
<객관적 자료>
OP : arthroscopic repair of rotator cuff
Dx. : RCT
Ioban dx. covered on OP site
<간호목표>
- 수술상처 부위는
깨끗하게 유지된다.
<기대되는 결과>
1. 수술상처 부위는 출혈 없이 회복된다.
1. 수술상처 부위를 관찰 한다.
2. 수술상처의 출혈유무를 관찰한다.
3. 수술상처의 oozing유무를 관찰한다.
4. 보호자에게 수술상처 부위 관찰 하도록 교육한다.
5. 필요시 도움을 요청하도록 한다.
1. 정규 vital 측정 시간이나 스페셜 vital 측정 시 수술 부위 dx을 항상 확인하여 깨끗하게 유지 되는지 살펴보았다.
2. 환자, 보호자에게 혹시나 드레싱 적용 부위에 흐르는 듯한 느낌이나 드레싱 부위에 oozing이 보이면 즉시 알리도록 하였다.
3. dx.재적용과 관련하여 도움이 필요하면 의료진에게 알리도록 하였다.
1. 수술상처 부위는 출혈 없이 회복된다.
- oozing이 있을시 즉시 주치의에게 얘기하였고 주치의가 dx을 즉시 시행하여 더 이상의 출혈을 예방할 수 있었다.
날짜
간호진단
간호목표
기대되는 결과
간호계획
간호수행
평가 및 재계획
2/25~
2/26
수술상처와 관련된
급성 통증
<주관적 자료>
“어깨가 아파요”
“아파서 무통주사 누르고 있어요.”
“팔 움직이면 아파요 ”
<객관적 자료>
주 진단명: RCT
POD: 1
IV PCA 주입중임
주 증 상: Rt. shoulder pain
하지(부전)마비-paraplegia
NRS scores (2/24~2/26)
2/24
14:00
2/24
16:00
2/24
20:00
2/25
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08:00
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7
7
2/25
20:00
2/26
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08:00
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16:00
2/26
20:00
2/26
23:00
7
7
7
6
6
5
<간호목표>
퇴원 전 까지 대상자는 통증이 감소된다.
<기대되는 결과>
1. 대상자는 통증의 강도가 NRS 8에서 NRS 5로 감소되었다고 말한다.
2. 대상자는 한결 편안해진 표정을 짓는다.
3. 대상자는 통증발생시 약물적 요법을 적절히 수행할 수 있다.
활력징후 측정 시 통증 양상을 확인한다.
통증을 인정해준다.
통증을 관찰하기로 한다.
IV PCA의 목적, 부작용, 효과에 대해 교육한다.
IV PCA 부작용 유무를 확인한다.
1. 정규 vital과 스페셜 vital시 통증양상을 NRS 점수로 사정하였다.
2. 수술 직후에는 통증이 일어날 수 있다는 것을 말하였고, 통증정도가 심해질 경우 의료진에게 알리도록 하였다.
3. 수술 후 연결되어진 PCA의 사용방법을 교육하고 PCA의 주입정도와 주입 시 일어날 수 있는 부작용(오심, 구토, 두통 등)들에 대해 말하였다. 또한 부작용이 일어날 시에 즉시 알리도록 하였다.
1. 통증의 강도가 NRS 8에서 NRS 5로 감소되었다고 말한다.
- 수술 당일 NRS7점에서 NRS 5점으로 감소하는 것을 볼 수 있었다.
2. 대상자는 한결 편안해진 표정을 짓는다.
- NRS 5점이라고 표현하면서 표정이 편안해진 모습을 관찰할 수 있었다.
3. 대상자는 통증발생시 약물적 요법을 적절히 수행할 수 있다.
- 통증시 PCA를 사용하였고 통증 감소시 사용안하는 것을 볼 수 있었다.
날짜
간호진단
간호목표
기대되는 결과
간호계획
간호수행
평가 및 재계획
2/25~
2/26
회복과정과 관련된
불안
<주관적 자료>
“수술 후 회복과정에 대해
불안해요”
“언제쯤 일상생활이 가능 할까요”
<객관적 자료>
POD: 1일째
<간호목표>
퇴원하기 전까지 대상자의 불안증상이 완화된다.
<기대되는 결과>
1. 대상자는 불안이 많이 나아졌다고 말한다.
2. 대상자는 불안이 생기지 않게 스스로 이완요법을 행한다.
1. 대상자와 신뢰적 관계를 형성한다.
2.평소의 불안 양상을 사정한다.
3. 환자가 감정에 대해 표현하고 싶을 때마다 기꺼이 이야기를 들어줄 수 있다는 의사를 표명하고 환자가 말하도록 강요하지 않는다.
4. 대상자의 말을 주의 깊게 경청하고, 대상자의 불안을 말로 표현하도록 한다.
5. 대상자의 불안을 관리하기 위해 합병증과 예방법에 대해 설명하고 대상자를 격려한다.
6. 대상자에게 맞는 이완요법을 찾아 적어도 4시간 간격으로 이완요법을 실시하도록 한다.
1. 대상자가 불안하지 않도록 예민하지 않을 시각에 가서 신뢰 형성을 하고 이야기를 나누었다.
2. 대상자에게 불안을 표현하는 것이 불안을 경감시키는데 도움이 된다고 설명해주었고 대상자는 회복 과정에 대해 불안하다고 말하였다.
3. 대상자가 수행할 수 있는 이완요법(심호흡, 명상)을 소개하고 교육하여 실행하는 것을 관찰하였다.
1. 대상자는 불안이 많이 나아졌다고 말한다.
- 수술 직후 보다 불안이 많이 감소하였다고 하였다.
2. 대상자는 불안이 생기지 않게 스스로 이완요법을 행한다.
- 불안할 시 심호흡을 통하여 안정을 찾고, 의료진에게 면담을 요청하였다.
<참고문헌>
성인간호학 2 / 이향련 외 7명 / 수문사 / 2009
NANDA 간호진단과 중재 가이드 / 김강미자 외 / 현문사 / 2006
기본간호중재와 수기 / 임난영 외 공저 / 수문사 / 2008

키워드

간호학과,   간호과정,   간호학,   nanda,   간호실습,   성인간호학,   기본간호학