성인간호학실습 케이스스터디 (급성동맥폐색질환) [간호진단 및 간호과정 2개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 수술
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

다.
대상자는 6/16까지 진통제 사용 빈도가 점차 감소한다.
대상자는 통증 호소 1시간 이내에 다리와 허리의 통증이 완화되었다고 말로 표현한다.
대상자의 통증 호소 1시간 이내에 NRS를 사용한 통증사정 결과 통증이 0~2라고 한다.
대상자는 편안한 표정으로 안정한다.
③ 대상자와 보호자에게 다리근육을 마사 지하거나 만지지 않도록 교육한다.
⇒ 대상자와 보호자에게 수술부위와 통 증이 오는 부위를 주무르거나 만지 지 않도록 교육함(by. RN)
다리를 주무르거나 만지는 행동으로 다리의 혈전이 분리되어 다른 혈관에 색전증을 유발할 수 있다.
④ 대상자에게 다리를 교차시키고 있지 않 도록 교육한다.
⇒ 대상자에게 매 방문 시 마다 다리를 교차시키지 않도록 당부함(by. RN)
하지는 혈전이 가장 흔히 형성되는 부위이므로 교차시킬 시 색전증을 유발할 수 있다.
⑤ 대상자와 보호자에게 관심전환요법, 오 락활동, 비침습적 통증경감요법을 사용 하도록 교육한다.
⇒ 대상자와 보호자에게 TV시청과 대 화 등을 통하여 통증에 대한 주의를 전환시키도록 교육함(by. RN)
관심전환요법 등은 대상자의 통증에 대한 주의를 전환시켜 통증을 덜 느끼도록 할 수 있다.
⑥ 금연시킨다.
⇒ 대상자와 보호자에게 금연할 것을 당부함(by. RN)
흡연은 혈관을 수축시켜 혈압을 높인다.
⑦ 처방에 따라 진통제를 투여하고 효과와 부작용을 확인한다.
⇒ 대상자가 통증을 호소할 때마다 Tridol 50mg을 IV함. 부작용은 발 견되지 않음(by. RN)
정맥으로 소량의 진통제를 투여함으로써 환자의 통증을 줄이고 불안을 없앨 수 있다.
날짜
간호사정
(Nursing Assessment)
간호진단
(Nursing Dx.)
간호목표
(Nursing goals)
결과기준
(Outcomes criteria)
간호계획 및 수행
(Nursing plan & Nursing intervention)
이론적 근거
(Rational)
평가
(Evaluation)
6/13~
6/15
S:주관적 자료
항응고제 투여와 관련된 출혈위험성
간호목표
① 주기적으로 활력징후를 측정한다.
6/13
혈압
맥박
호흡
체온
08:00
144/84
61
20
36.4
17:00
155/83
60
18
36.7
20:35
148/94
83
18
36.3
6/14
08:00
134/76
82
20
37.2
16:00
144/85
80
18
37.3
22:00
115/69
99
20
37.2
6/15
07:20
87/59
106
20
37.8
10:20
84/60
102
20
38.4
20:00
101/66
91
18
37.7
⇒ 주기적으로 활력징후를 측정하여 대상자의 상태를 사정함(by. SN)
활력징후의 변화로 출혈로 인한 대상자의 신체변화를 확인할 수 있다.
대상자는 6/15까지 출혈이 발생하지 않았다. ⇒ 목표달성
대상자는 6/15까지 혈액검사 결과 RBC, Hb, Hct수치의 큰 변화가 나타나지 않았다.
⇒ 목표달성
6/15
RBC
Hb
Hct
07:34
3.28
10.6
29.7
14:47
3.08
9.5
27.9
17:27
3.15
9.8
28.2
대상자는 혈액 손실의 위험이 나타나지 않는다.
O:객관적 자료
대상자는 입원(6/9)시부터 혈관의 색전증과 혈전증의 완화 및 악화 예방을 위해 Heparin을 지속적으로 투여 중 임
6/13 6/13 Femoral to popliteal artery bypass graft, Rt. 수술 시행하였지만 카테터 진입에 실패하여 수술 중단됨
6/14, 6/15 PTA 시행함
응고/출혈/혈전검사 결과 PTT 시간이 계속적으로 지연됨
6/10
40.7▲
6/11
47.1▲
6/12
52.5▲
6/13
28.2▲
6/14
54.4▲
6/15
65.4▲
오른쪽 손목에 직경 10cm 정도의 멍이 보임
결과기준
대상자는 6/15까지 출혈이 발생하지 않는다.
대상자는 6/15까지 혈액검사 결과 RBC, Hb, Hct수치의 큰 변화가 나타나지 않는다.
② 출혈 증상이 있는지 확인한다.
⇒ 주기적으로 대상자의 시술부위 (Rt.leg)와 피부에 출혈이 있는지 확인함.(by. RN, SN)
위치: 서혜부 상태:oozing없음
전신 출혈양상 없음
출혈 증상을 조기에 발견하고 출혈에 대해 빠르게 조치를 취하기 위함이다.
③ 혈액검사와 혈액응고 검사 결과를 주기 적으로 확인한다.
6/15
RBC
Hb
Hct
07:34
3.28
10.6
29.7
14:47
3.08
9.5
27.9
17:27
3.15
9.8
28.2
⇒ 혈액검사 결과 중 RBC, Hb, Hct를 확인함.(by. RN)
6/10
40.7▲
6/11
47.1▲
6/12
52.5▲
6/13
28.2▲
6/14
54.4▲
6/15
65.4▲
응고/출혈/혈전검사 결과 중 PTT.sec를 확인함(by. RN)
혈액응고 검사와 혈액검사 결과수치로 대상자의 출혈 위험성을 파악할 수 있다.
④ 안전한 환경을 제공한다.
⇒ 대상자의 주위에 낙상의 위험이나 자극이 되는 물건을 제거하고 비치 하지 않도록 교육함(by. RN)
안전한 환경을 제공하여 자극으로 인한 출혈을 예방한다.
⑤ 대상자와 보호자에게 출혈 예방법을 교 육한다. ⇒ 대상자와 보호자에게 병실 에서 그들 스스로 실시 할 수 있는 출 혈 예방법에 대해 교육함(by. RN)
출혈 예방법을 교육하여 대상자와 보호자가 출혈을 예방하고 방지 할 수 있도록 한다.
⑥ 항응고제 투여 후 부작용이 있는지 관 찰하고 처방에 따라 약물 용량을 조절 한다. ⇒ 항응고제(Heparin)투여 후
부작용은 관찰되지 않았음(by. RN)
항응고제 투여 후 부작용을 관찰하여 부작용에 대한 대처를 빠르게 시행할 수 있다.
Ⅸ. 참고문헌
조경숙 외, 성인간호학 하권, 현문사
김금순 외, 기본간호학, 신광출판사
서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원
김금자 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
이영우, 순환기학, 일조각
이원로, 임상심장학, 고려의학
T. Heather Herdman, Nursing Diagnoses definitions and classification, WILEY-BLACKWELL

키워드

성인간호학,   성인간호학실습,   색전증,   혈전증,   동맥폐색,   케이스,   CASE,   간호진단,   간호과정