성인간호학실습 케이스스터디 (급성 신우신염 ) [간호진단 및 간호과정 2개]

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목차

Ⅰ. 일반정보

Ⅱ. 병력
1. 주 증상(chief complaints)
2. 현 병력(present illness)
3. 과거병력(Past history)
4. 가족력(Family history)

Ⅲ. 질병기술
1. 원인
2. 병리
3. 증상
4. 진단 및 검사
5. 치료경과 및 예후

Ⅳ. 신체검진

Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
1. 임상검사
2. 진단 검사

Ⅵ. 약물

Ⅶ. 특수치료 및 처치
1. Antibiotic Conservative manner

Ⅷ. 간호과정
1. 간호과정 적용

Ⅸ. 참고문헌

본문내용

mp #1 IV stat
Lt Hand IV Line 통해 side shooting 하였으며 투여 후 부작용(오심, 구토, 청색증,
호흡곤란 등) 에 대해서 교육후 증상 발현시 보고해줄 것을 교육하였다.
6. 약물 투여 후 부작용(오심, 구토, 청색증, 호흡곤란 등)을 관찰하였다.
6/16 16:00 부작용 증상 없으며 통증 완화 됨을 확인하였다.
6/16 22:00 부작용 증상 없으며 통증 없음을 확인하였다.
간호평가
(Evaluation)
6월 19일 까지 통증을 NRS 2점 이하로 유지한다. (목표달성)
날짜
시간
점수
통증부위
양상
지속시간
6/19
08:00
0
-
-
-
22:00
0
-
-
-
Subsective data
“통증은 하나도 없구요. 처음 왔을 때 생각하면....
지금은 움직이고 일상생활 하는데 아무지장도 없구요.
진작에 병원에 올걸 그랬어요.“
#2. 감염과 관련된 고체온
날짜
6/16 - 6/18
간호사정
(Nursing
Assessment)
S - “덥고 어지럽고 에어컨은 작동 되고 있는거 맞아요?”
O - T.38.2 (6/16 13:00)
- UA. WBC many, Bacteria 3+ Epithalial cell 1(14/06/14)
- 식은땀, chilling(+), fever(+), redness(+)
간호진단
(Nursing Dx)
감염과 관련된 고체온
간호목표
(Nursing Goals)
1) 해열제 투여 후 5시간 이내 정상 체온 회복한다.
2) 6월 18일까지 대상자는 열감 및 홍조, 식은땀을 보이지 않는다.
간호계획
(Nursing Plan)
간호지시
이론적 근거 (Rational)
1. 대상자의 V/S을 3회/일로 체크한다.
2. 대상자에 냉요법을 적용한다.
3. 차광된 환경과 실내온도를 적정온도로 제공한다.
4. 처방된 약물을 투여한다.
5. 약물에 대한 부작용을 관찰한다.
6.대상자의 피부상태를 관찰한다.
1. 체온의 증가는 호흡의 증가와 맥박의 증가를 동반하며 체온의 주기적인 체크는 현재 행해지는 중재에 대한 효과를 나타내는 지표로서 주기적으로 체크하여 결과값에 따라 중재의 시행여부가 결정된다.
2.얼음 팩을 이용한 냉요법은 정상 체온으로의 회복을 촉진 시키는 적극적인 중재이다.
3. 자외선의 노출을 감소시키고 실내온도의 조절은 체온 유지하기위한 대류에 의한 체온의 하강 및 체내 보상작용(떨림)을통한 발열 통한 체온하강을 돕는다.
4. 고체온에 대한 약물중재는 빠른시간내에 열을 하강 시킬 수 있으며 특히 IV를 통해 투약하는 해열제의 경우 빠른 시간 내에 체온을 하강시키는 효과가 있다.
, 항생제 보존적 치료의 경우 항생제의 투여와 함께 감염증상을 사정 하며 치료하는 안정된 상태를 보존하는 치료를 말한다.
5. 모든 약물은 투약 후 부작용관찰을 통해서 약물의 용량의 가/감 및 약물중재의 지속 여부를 결정해야 한다.
6. 피부색, 온도, 피부탄력성은 관찰을 통해 평가 가능한 고체온의 지표 이다.
간호수행
(Nursing intervention)
1. 대상자의 V/S을 3회/일로 체크하였다.
6/16일
Time
13:00
18:00
23:00
BP
119/78
107/70
100/60
P
16
18
18
RR
106
56
101
T
38.2
37.1
37.4
6/17일
Time
08:00
15:00
23:00
BP
100/80
130/80
100/60
P
75
75
63
RR
16
18
18
T
36.5
36.6
6/18일
Time
13:00
18:00
23:00
BP
130/90
110/60
100/50
P
73
72
66
RR
16
16
16
T
36.9
36.9
2.대상자에 냉요법을 적용하였다.
6/16 13:40 대상자에 얼음 주머니 공급하였고 액와부에 적용하도록 교육 후
액와부 올바르게 지지하는 것을 확인하였으며 불편감 느껴질시 보고
하도록 교육하였다
3. 차광된 환경과 실내온도를 적정온도로 제공한다.
대상자의 침상을 창문쪽에서 가장 먼 곳으로 비치하여 자외선에 대한 노출을 최소화 하였으며, 실내온도를 낮추도록 중앙 통제실에 의뢰하여 에어컨을 가동시켰다.
6/16 13:40 실내온도 29도 recorded
4. 처방된 약물을 투여하였다.
6/16 13:10 Anaprox 1 tab PO로 공급하였다.
6/16 13:30 ceftriaxone [2g] inj 1via #1
(Lt hand) IV Line 통해 side shooting 실시 하였다.
6/17 08:00 ceftriaxone [2g] inj 1via #1
(Lt hand) IV Line 통해 side shooting 실시 하였다.
6/18 08:00 ceftriaxone [2g] inj 1via #1
(Lt hand) IV Line 통해 side shooting 실시 하였다.
5. 약물에 대한 부작용을 관찰한다.
6/16 16:00 과민증 및 복부불편감 없었으며 부작용없었다.
6/17 08:00 과민증 및 복부불편감 없었으며 부작용없었다.
6/18 08:00 과민증 및 복부불편감 없었으며 부작용없었다.
6. 대상자의 피부상태를 관찰한다.
일시
관찰 소견 및 피부 양상
6/16(16:00)
redness(-), 식은땀(-), 촉촉한 피부 상태 유지하고 있었다.
6/17(08:00)
“
6/18(08:00)
“
간호평가
(Evaluation)
1. 해열제 투여 후 5시간 이내 정상 체온 회복한다.
Time
13:00
18:00
BP
119/78
107/70
P
16
18
RR
106
56
T
38.2
37.1
T. 38.2(38.0도 이상-Hyper) ->37.1(mild fever)
정상 체온은 아니나 mild fever 로 부분 달성하였음. -부분달성
2. 6월 18일까지 대상자는 열감 및 홍조, 식은땀을 보이지 않는다.
-대상자는 6/18일까지 감염증상(열감 및 홍조)보이지 않았다. -목표 달성
Ⅸ. 참고문헌
일곱째판 성인간호학 I, II / 김금순 외 / 수문사
간호과정 / 최순희 외 / 현문사
제3판 NANDA간호진단과 중재가이드/ 차영남 외 / 현문사
한국 학술정보

키워드

성인간호학실습,   성인간호학,   CASE,   케이스,   신우신염,   간호진단,   간호과정