성인간호학실습 케이스스터디 (수축성 심낭염) [간호진단 및 간호과정 2개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 수술
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

ursing goals)
결과기준
(Outcomes criteria)
간호계획 및 수행
(Nursing plan &
Nursing intervention)
이론적 근거
(Rational)
평가
(Evaluation)
12/5
~
12/9
S:주관적 자료
삼출물과 관련된 비효율적 심폐 조직관류
간호목표
① 주기적으로 대상자의 활력징후 를 측정한다.
⇒ 주기적으로 활력징후를 측 정하여 대상자의 상태를 사정 함.(by. RN, SN)
12/6
BP
PR
RR
BT
08:40
98/61
88
20
36.7
16:29
108/66
83
18
36.5
23:20
92/63
89
18
36.5
12/7
08:55
100/55
76
18
36.5
16:48
111/64
84
18
36.6
23:53
90/59
82
18
36.5
12/8
08:37
99/63
78
18
36.6
16:23
95/63
86
17
36.5
23:41
100/63
80
18
36.5
말초순환혈류의 감소로 산소 공급이 줄면 빈호흡, 빈맥 등이 나타나며 피부가 창백해지고 차가워진다.
12/9
BP
PR
RR
BT
08:40
98/61
88
20
36.7
16:29
108/66
83
18
36.5
23:20
92/63
89
18
36.5
대상자는 퇴원 전까지 활력징후가 정상범위에 위치하였다. ⇒목표달성
대상자는 퇴원 전까지 호흡곤란을 호소하지 않았다.
⇒목표달성
대상자는 퇴원 전까지 말초부위가 pinkish하게 유지되었으며 저린감을 호소하지 않았다. ⇒목표달성
“조금만 많이 걸어도 답답해지고 숨이 차는 것 같아.”
대상자의 심폐 조직관류가 적절히 유지된다.
O:객관적 자료
주호소: 1년 전부터 지속된 dyspnea
Constirictive pericar
ditis, Extrapulmona
ry Tb로 진단받음
- Rt.Chest에 PCD 삽 입하여 Chest bottle을 통한 drainage를 시행 중임
혈액검사 결과(12/5)
BUN/Cr ratio: 20.0▲
대상자는 평소 힘이 없고 피로해 보임
대상자는 한 번에 많은 거리를 이동하지 못하며 이동 중 주저앉아 숨을 몰아쉬는 모습을 보임
대상자는 nasal can -nula를 이용한 산소요법의 불편함을 호소하며 잘 적용하지 않음
결과기준
대상자는 퇴원 전까지 활력징후가 정상범위에 위치한다.
대상자는 퇴원 전까지 호흡곤란을 호소하지 않는다.
대상자는 퇴원 전까지 말초부위가 pink
-ish하게 유지되며 저린감을 호소하지 않는다.
② 대상자의 호흡양상을 주기적으 로 사정한다.
⇒ 매 활력징후 측정 시 대상 자의 호흡양상을 관찰함. 평소 정상적인 호흡양상을 보이나 간 헐적으로 침상에 앉아 몰아쉬는 모습이 관찰됨.(by. RN, SN)
대상자의 호흡양상의 변화를 파악하여 적절한 간호중재를 적용한다.
③ 주기적으로 흉부배액관을 통한 배액의 양과 색, 배액관 삽입 부위를 사정 및 관찰하고 적당한 배액 압력을 유지한다.
⇒ 매 활력징후 측정 시 배액 의 양상과 삽입부위를 관찰함. (by. RN, SN)
- 배액양상
종류: PCD
양상: Clear, Serosanguineous
- 배액관 삽입부위
종류: PCD
상태: dressing clear함
삽입부위: 출혈증상 없음
- 배액 압력 15mmHg로 유지함
밀봉흉부배액은 물로 밀봉시키는 배액 장치를 이용하여 비정상적으로 흉막강 내에 존재하는 공기, 혈액, 염증성 삼출물을 제거하는 것이다. 흉부배액관을 주기적으로 사정하여 배액관이 제 기능을 하고 있는지 확인하고 배액의 양상을 사정하여 감염의 여부 및 배액 결과를 확인한다.
④ 대상자의 I/0를 측정한다.
⇒ 대상자의 수분섭취량 및 배설 량을 측정표를 통해 확인함.
(by. RN, SN)
- 12/6 1995/2580(cc)
12/7 2330/2830(cc)
12/8 2500/2920(cc)
요량의 감소는 신장관류가 제대로 이루어지지 않음을 의미한다.
⑤ 대상자의 체중을 측정한다.
⇒ 매일 아침 기상 후 체중을 측 정함.(by. RN)
- 12/6 60.9(kg)
12/7 61.5(kg)
12/8 61.7(kg)
일주일에 1.8kg이상의 체중증가는 수분 축적으로 인한 갑작스러운 증가를 의미한다.
⑥ 대상자의 BUN/Cr ratio 검사 결과를 확인한다.
⇒ 12/5 이후 검사 시행되지 않음.
BUN/Cr ratio의 증가는 신장관류가 적절히 이루어지지 않음을 의미한다.
⑦ 처방에 따라 산소를 제공한다.
⇒ 처방에 따라 nasal cannula 를 사용하여 O2 3L/min을 제공 함.(by. RN) 대상자에게 산소를 제공함으로써 숨을 더욱 편하게 쉴 수 있으며 기흉 제거에도 효과 적임을 설명하며 nasal cannula 적용을 격려함.(by. RN, SN)
산소를 제공하여 심폐조직관류가 원활히 이루어 질 수 있도록 돕는다.
⑧ 대상자에게 Chest bottle이 항 상 상체의 아래쪽으로 유지할 수 있도록 교육한다.
⇒ 대상자에게 침상에 앉아있 거나 누워서 휴식을 취할 때 또 는 복도를 걸어 다닐 때 배액관 이 상체의 아래쪽으로 위치하여 배액이 원활히 이루어 질 수 있 도록 격려함. (by. RN, SN)
밀봉흉부배액은 압력 차를 이용하여 공기, 혈액, 염증성 삼출물을 제거하므로 배액관이 대상자의 몸 아래쪽에 위치하여 배액관 내의 압력으로 인한 배액이 잘 이루어지도록 해야 한다.
⑨ 처방에 따라 이뇨제를 투여하 고 그에 따른 부작용을 관찰한 다.
⇒ 처방에 따라 Furosemide 40mg, Spironolactone 25mg 을 PO로 투여함. 부작용은 관 찰되지 않음. (by. RN)
이뇨제는 나트륨과 수분 정체를 감소시킨다.
Ⅸ. 참고문헌
조경숙 외, 성인간호학 하권, 현문사
김금순 외, 기본간호학, 신광출판사
서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원
김금자 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
이영우, 순환기학, 일조각
이원로, 임상심장학, 고려의학
T. Heather Herdman, Nursing Diagnoses definitions and classification, WILEY-BLACKWELL

키워드

성인간호학,   성인간호학실습,   CASE,   케이스,   간호진단,   간호과정,   심낭염