폐렴(Pneumonia) 간호과정

소개글

폐렴(Pneumonia) 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서론

II. 문헌고찰
1.정의
2.병태생리
3.원인과 위험요인
4.임상증상
5.진단검사
6.치료
7.간호

III. 간호과정
1. 간호사정
2. 간호과정 적용


※ 참고문헌

본문내용

0A
130/90
104
36.8
32
2P
130/90
103
36.7
28
8P
140/100
102
36.7
30
2-3. 호흡 시 천명음이 있는지 관찰하였다.
대상자 상태가 얼마나 호전 또는 악화되었는지 확인하여 상황을 보고하므로써 빠른 조취를 취할 준비를 하기 위함이다.
2. 호흡수, 호흡양상, 호흡음을 관찰한다.
3. 호흡곤란을 완화하는 자세를 취하도록 한다.
횡격막이 제 위치에 자리하게 하고 분비물의 쉬운 배출과 폐의 환기를 돕는다.
3-1. 호흡기 분비물 배출이 용이하도록 2시간마다 체위변경을 시켰다.
3-2. Fowler 체위를 교육하였다.
4. 객담 양상을 확인한다.
객담의 양이나 색깔, 냄새의 변화로 감염여부를 판단한다.
4. 객담의 색, 양 등을 기록하도록 하였다.
5. 수분섭취를 격려한다.
수분은 객담을 묽게 하여 배출을 쉽게 한다.
5. 하루 2L의 수분 섭취를 격려하였다.
6. 적절한 습도를 유지한다.
적절한 습도를 유지하므로 써 분비물의 건조를 막는다.
6. 환기를 자주하거나 가습기를 사용하여 목과 구강이 건조하지 않게 적절한 습도를 유지하도록 격려하였다.
7. 필요시 흡인을 시행한다.
비정상적인 호흡음이 나타날 때, 효과적으로 객담을 배출하지 못하는 환자에게 시행한다.
7. 대상자가 객담으로 인해 호흡곤란을 호소할 때 흡인하였다. (관찰)
8. 필요 시 약물을 투여한다.
점액용해제와 기관지 확장제가 처방된다.
8. 대상자가 객담으로 인해 호흡곤란을 호소할 때 Muteran, atrovent를 투여하였다. (관찰)
9. 심호흡과 기침을 격려한다.
의식적으로 호흡을 조절하는 방법은 폐포의 가스교환을 증진하고, 폐 내에 공기가 축적되는 것을 방지하여 더욱 효과적으로 호흡할 수 있다.
9-1. 환자에게 효과적으로 기침을 하도록 교육하였다.
9-2. 효과적인 심호흡과 기침 방법을 교육하였다.
평가
1. 대상자는 퇴원 날까지 정상적인 호흡양상을 유지할 것이다. (미달성-지속)
→ 10월 28일, 대상자는 호흡을 26회/분으로 빈호흡을 하였다.
2. 대상자는 일주일 이내로 spO2 수준이 정상으로 돌아올 것이다.
→ 10월 25일, 대상자의 spO2 수준이 95%로 상승하였다. (달성-지속)
3. 대상자는 일주일 이내로 객담이 줄어들 것이다.
→ 10월 26일, 대상자는 객담이 줄어들고 호흡이 편해졌다고 말했다. (달성-지속)
3. 간호과정
간호사정
주관적
자료
10/19 “가래가 너무 많아서 답답해.”
10/19 “기침을 해도 가래가 잘 안 나와.”
10/19 “침 삼킬 때 마다 가래가 넘어가.”
객관적
자료
V/S: 140/100 37.7 112 32
Chest P-A, CT, Lt. Lat 상 Pneumonia
동맥혈가스분석(ABGA) 결과 호흡성 알칼리증
sat. 90%
Hb 13.9g/dl
호흡 시 천명음과 가래 긁는 소리가 들림.
호흡사정한 결과
간호진단
#2. 폐포 모세혈관 점막 변화와 관련된 가스교환 장애
간호목표
장기목표
대상자는 퇴원 날까지 정상적으로 호흡할 것이다.
단기목표
대상자는 일주일 이내로 spO2 수준이 정상으로 돌아올 것이다.
대상자는 일주일 이내로 동맥혈가스분석 결과가 정상범위 내에 있을 것이다.
간호계획
이론적 근거
간호수행
1. 활력징후를 관찰한다.
깊고 빠른 호흡은 산증을 보상하기 위한 징후이므로 빠른 대처가 필요하다.
1. 8시간마다 V/S을 확인하였다.
날짜/시간
HP
P
T
R
10
/19
10A
140/100
112
37.7
32
2P
140/100
108
37.5
30
8P
140/90
110
37.3
32
10
/20
10A
150/100
106
37.6
32
2P
150/90
106
37.2
30
8P
150/100
102
37.3
28
10
/21
10A
140/80
104
36.9
28
2P
140/80
106
37.0
30
8P
140/80
104
37.1
30
10/22
10A
130/90
104
36.8
32
2P
130/90
103
36.7
28
8P
140/100
102
36.7
30
2. 지속적으로 Saturation을 모니터한다.
10/19
90%
10/20
92%
10/21
92%
10/22
92%
10/23
94%
10/24
94%
20/15
95%
저산소혈증이 나타나는지 감시한다.
2. 산소포화도를 모니터한다.
3. 기도개방을 유지하기 위해 필요시 흡인한다.
비정상적인 호흡음이 나타날 때, 효과적으로 객담을 배출하지 못하는 환자에게 시행한다.
3. 대상자가 호흡곤란을 호소할 때 구강, 비강, 기관지 등의 분비물을 흡인하였다.
4. 호흡곤란을 완화하는 자세를 유지하도록 설명한다.
횡격막이 제 위치에 자리하게 하고 분비물의 쉬운 배출과 폐의 환기를 돕는다.
4-1. 호흡기 분비물 배출이 용이하도록 2시간마다 체위변경을 시켰다.
4-2. Fowler 체위를 교육하였다.
5. 산소요법을 적용한다.
저산소혈증을 교정한다.
5. 비강캐뉼라를 통해 1~2L의 산소를 지속적으로 공급하였다.
6. ABGA 검사결과를 확인한다.
동맥혈가스분압이 산소화와 가스교환 장애를 가장 정확하게 나타낸다.
6-1. ABGA 검사 결과를 통해 저산소혈증이나 호흡성 알칼리증의 상태를 확인하였다.
7. 호흡억제제 사용을 금한다.
마약제, 진정제, 마비제 사용은 호흡을 억제한다.
7. 마약제, 진정제, 마비제 사용을 금하였다.
평가
1. 대상자는 퇴원 날까지 정상적인 호흡양상을 유지할 것이다. (미달성-지속)
→ 10월 28일, 대상자는 호흡을 26회/분으로 빈호흡을 하였다.
2. 대상자는 일주일 이내로 spO2 수준이 정상으로 돌아올 것이다.
→ 10월 25일, 대상자의 spO2 수준이 95%로 상승하였다. (달성-지속)
대상자는 일주일 이내로 동맥혈가스분석 결과가 정상범위 내에 있을 것이다.
→ 10월 26일, ABGA 결과 pO₂ 수치가 95.8mmHg로 상승하였다. (부분달성-지속)
※ 참고문헌
성인간호학(상), 현문사, 2014, 조경숙 외
NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2013, 차영남 외
국가암정보센터, (www.cancer.go.kr)
국가건강정보포탈, (health.mw.go.kr)

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