성인간호학실습 케이스스터디 (심방세동) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

I. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 수술
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

중
APTT 49.2sec
간호진단
항응고요법과 관련된 출혈위험성
간호목표
퇴원 시까지 대상자에게 출혈의 징후가 나타나지 않는다.
간호계획
(이론적 근거)
활력징후를 측정한다.
(출혈 시 혈압이 하강하고 맥박이 증가하며 약해진다.)
출혈 증상이 있는지 확인한다.
(조기발견이 출혈을 최소화할 수 있다.)
출혈 예방법을 교육한다.
(출혈 가능성을 최소화함으로써 손상을 방지한다.)
약물 부작용에 대해 교육하고 발생 시 알리도록 한다.
(교육을 통해 출혈 시 효과적으로 대처할 수 있도록 한다.)
처방에 따라 혈액응고검사를 시행하고 결과를 확인한다.
(혈액응고 상태를 파악하여 Heparin 사용량을 조절한다.)
처방에 따라 약물 용량을 조절한다.
(Heparin은 혈액응고시간을 길게 하고 혈소판 응집을 방해한다.)
간호수행
활력징후를 측정함(by RN, SN)
날짜
시간
혈압
(mmHg)
맥박
(회/분)
호흡
(회/분)
체온
(℃)
11/24
18:25
131/89
71
18
36.4
20:54
125/78
83
18
37.4
23:43
117/80
84
18
36.7
11/25
08:44
121/79
75
18
36.5
15:43
117/73
67
18
36.4
23:24
109/74
71
17
36.5
11/26
08:01
130/86
67
18
36.6
혈변, 코피, 혈뇨, 잇몸출혈, 멍 등 급격한 출혈증상·징후 관찰되지 않음(by RN, SN)
부드러운 칫솔 사용, 외상 예방, 변비 예방 등의 출혈 예방법을 교육함(by RN)
혈전 예방을 위해 헤파린을 투여하는 것과 약물의 부작용인 출혈가능성에 대해 설명하고 출혈의 징후로 혈변, 코피, 혈뇨, 잇몸출혈, 멍 등이 발생할 경우 즉시 간호사에게 알리도록 함(by RN)
처방에 따라 혈액응고검사를 실시하고 결과를 확인함(by RN, SN)
날짜
PT(sec)
PT(%)
PT(INR)
APTT(sec)
11/23
13.5
96
1.03
32.1
11/24
13.5
96
1.03
49.2▲
68.9▲
11/25
16.3▲
67▼
1.32▲
55.2▲
11/26
17.8▲
57▼
1.48▲
118.2▲
처방에 따라 약물 용량을 조절함(by RN)
날짜
시간
주입속도
11/23
17:00
1100IU/hr=20cc/hr
11/24
01:00
1250IU/hr=25cc/hr
06:00
Stop
21:00
1250IU/hr=25cc/hr
11/25
05:00
1350IU/hr=27cc/hr
17:00
1350IU/hr=27cc/hr
11/26
05:00
1350IU/hr=27cc/hr
08:50
30분 Stop
09:20
1250IU/hr=25cc/hr
평가
대상자에게 혈변, 코피, 혈뇨, 잇몸출혈, 멍 등의 출혈증상·징후가 관찰되지 않았지만 APTT결과가 118.2sec까지 지연되었으므로 opd f/u을 통해 항응고제 용량 조절이 필요하므로 간호목표 달성하지 못함(11/26 11:00)
간호진단 ③ 침습적 시술과 관련된 감염위험성
날짜
간호과정
내용
11/24
~
11/26
간호사정
객관적 자료
femoral vein puncture : right(7.5Fr), left(6.5Fr)
대퇴부 NRS 6점 통증 있음
Left arm 18G IV　line 유지 중
간호진단
침습적 시술과 관련된 감염위험성
간호목표
퇴원 시까지 대상자에게 감염의 징후가 나타나지 않는다.
간호계획
(이론적 근거)
간호 전·후에 손을 씻는다.
(의료진의 손을 통한 감염의 위험성을 최소화한다.)
활력징후를 측정한다.
(감염 시 맥박, 호흡, 체온이 상승한다.)
침습적 시술 부위의 감염 증상이 있는지 확인한다.
(감염 증상으로 시술 부위의 삼출액, 발적, 부종, 열감, 압통, 체온 상승 등이 나타날 수 있다.)
침습적 시술 부위를 만지거나 긁지 않고 건조하게 유지하도록 한다.
(접촉은 감염의 발생을 촉진하고, 젖은 상태는 세균 감염의 원인이 된다.)
감염 예방을 위한 주의사항, 감염의 증상에 대해 교육하고 발생시 알리도록 한다.
(가능한 한 감염의 근원과 접촉하는 기회를 차단한다.)
처방에 따라 시술 부위를 드레싱한다.
(드레싱은 세균감염으로부터 상처를 보호한다.)
간호수행
대상자 접촉 전·후로 손을 씻거나 소독함(by RN, SN)
활력징후를 측정함(by RN, SN)
날짜
시간
혈압
(mmHg)
맥박
(회/분)
호흡
(회/분)
체온
(℃)
11/24
18:25
131/89
71
18
36.4
20:54
125/78
83
18
37.4
23:43
117/80
84
18
36.7
11/25
08:44
121/79
75
18
36.5
15:43
117/73
67
18
36.4
23:24
109/74
71
17
36.5
11/26
08:01
130/86
67
18
36.6
양쪽 대퇴와 왼쪽 상지에 삼출액, 발적, 부종, 열감, 압통 등의 감염 징후 관찰되지 않음(by RN, SN)
가능한 한 접촉의 기회를 줄여 감염 가능성을 차단하기 위해 대퇴와 왼쪽 상지를 만지거나 긁지 않고 젖은 상태는 세균 감염의 경로가 되므로 건조하게 유지하도록 교육함(by RN)
감염 예방을 위해 대상자와 보호자에게 손 씻기의 필요성과 방법에 대해 설명하고 실천하도록 함(by SN)
처방에 따라 대퇴 거즈압박드레싱 교환 확인하고 왼쪽 상지에 Tegaderm상태 확인함(by RN)
평가
대상자의 대퇴와 왼쪽 상지에 발적, 열감, 압통, 부종의 감염 징후가 나타나지 않았으므로 간호목표 달성함(11/26 11:00)
참고문헌
조경숙 외(2013), 성인간호학 상, 현문사, pp.705~734
이동숙 외(2014), 간호과정, 포널스, pp.204~208, 222, 269, 282
차영남 외(2013), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, pp.285~286, 352
서울대학교 간호본부(2011), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, pp.144~179
[네이버 지식백과] 심방 세동 및 심방 조동
Atrial Fibrillation
Cardioversion
가천대 길병원 진단검사의학과
고려대학교 구로병원 진단검사의학과 ⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨ
드럭인포
식품의약품안전처 <손씻기 홍보 자료>

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