A+받은 지주막하 출혈 케이스 스터디입니다. 진단3개, 과정3개에 대한 내용입니다.

소개글

A+받은 지주막하 출혈 케이스 스터디입니다. 진단3개, 과정3개에 대한 내용입니다.에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ 서론
1. 연구목적
2. 문헌고찰

Ⅱ 연구기간 및 방법

Ⅲ 간호과정
1. 간호사정
2. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정 도구

Ⅳ 결론

참고문헌

본문내용

간호목표
객담을 정상적으로 배출하여 기도 청결이 유지가 된다.
기대효과
- 비정상적인 호흡음이 들리지 않을 것이다.
- ABGA 결과치가 정상으로 돌아올 것이다.
간호계획
매 시간마다 vital check를 한다.
필요시 기도흡인을 하고 호흡양상을 모니터한다.
매 2~4시간 마다 position change를 해 준다.
처방에 따라 체위 배액법, 흉곽 타진법, 흉곽 진동법을 수행한다.
필요시 처방된 Ventolin과 Atrovent로 Neblizer을시행 한다.
간호수행&
이론적 근거
간호수행
이론적 근거
매 시간마다 vital check를 하였다.
2시간 마다 호흡양상을 사정하였다.
매일 ABGA 검사결과를 확인
하였다.
기도흡인 후, 흉곽 타진법을 시행하였다.
SPO2가 낮고 호흡양상이 비정상 적일 때 Ventolin과 Atrovent로 Nebulizer을 시행하였다.
체온, 맥박, 호흡 및 혈압은 대상자의 신체적 상태를 평가하는 가장 기본적인 평가 지표이다.
호흡기능 악화의 신속한 인식은 잠재적인 치명적 결과를 줄일 수 있다.
ABGA는 산소화와 가스교환상태를 정확하게 나타내는 지표이다.
끈적끈적한 분비물이 폐기관지에 붙어 있는 것을 흉벽에 물리적인 힘을 가해 떨어지게 하여 배출을 용이하게 해 준다.
Nebulizer로 기관지 확장제를 투여함으로써 호흡을 보다 쉽게 할 수 있다.
간호평가
및 재 계획
vital check를 측정한 결과, 혈압은 140/90 이며 체온은 38.5도, 호흡과 맥박은 정상이다.
그르렁 거리는 소리가 날 때마다 기도흡인을 시행하였고, 호흡양상을 모니터한 결과 호흡곤란은 오지 않았다.
최종 ABGA 검사결과, pH 7.38, PaCO2 37.5, PaO2 95, SaO2 98%로 정상치였다.
기도흡인과 흉곽 타진법을 시행한 후, 환자의 호흡양상이 안정적이었다.
산소포화도를 매 시간 관찰하면서 떨어질 시에는 Nebulizer을 시행하였다. 그 결과, 산소포화도가 98%까지 올랐다.
해결날짜
3월 5일 월요일
날짜
3월5일 월요일
번호
2
주관적 자료
없음
객관적 자료
- fever가 38.7도 까지 올랐다.
- 얼굴에 식은땀이 흐르며, 온 몸이 뜨겁다.
간호진단
염증과 관련된 고체온
간호목표&
기대효과
간호목표
- 환자의 체온이 정상 범위로 돌아온다.
기대효과
- 식은땀이 흐르지 않고, 뜨겁지 않다.
간호계획
- 매 시간마다 vital check를 한다.
- ice bag을 대어준다.
-fever가 떨어지지 않을 시에는 진해 거담제를 IV한다.
간호수행&
이론적 근거
간호수행
이론적 근거
1시간 마다 환자의 vital check를 하고 체온을 주시하였다.
ice bag을 대어 주었다.
진해거담제인 ambro를 IV한다.
체온, 맥박, 호흡 및 혈압은 대상자의 신체적 상태를 평가하는 가장 기본적인 평가 지표이다.
얼음 주머니는 발열이나 두통이 있을 때, 환부의 부종과 통증을 가라앉히기 위해서 쓰인다.
ambro효과: 점액분비장애로 인한 급,만성 호흡기 질환, 수술 후 합병증의 예방 및 치료
간호평가
및 재 계획
vital check를 측정한 결과, 혈압은 140/90 이며 체온은 38.5도, 호흡과 맥박은 정상이다.
ice bag 을 대어주고 머리에 찬 물수건을 대어준 결과, 열이 조금씩 떨어지더니 37.2도로 체크되었다.
열이 떨어지지 않아 ambro를 사용한 결과, 조금씩 열어 떨어졌다.
해결날짜
3월 6일 화요일
날짜
3월6일 화요일
번호
3
주관적 자료
없음
객관적 자료
- mental: semi coma
- 패드를 한 부위에서 발적이 보였다.
- 대변을 닦아낼 때 항문주위가 헐어있다.
간호진단
신체 부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표&
기대효과
간호목표
- 적당한 피부 순환상태를 유지한다.
기대효과
- 발적 된 부위의 피부가 정상으로 돌아올 것이다.
간호계획
-air bed를 사용한다.
-베개를 이용하여 피부 손상을 예방한다.
-피부를 건조하고 청결하게 관리하고 필요시 윤활제를 사용한다.
-사지순환 상태를 check 한다.
-매 2~4시간 마다 back care를 하고 체위를 자주 변경한다.
간호수행&
이론적 근거
간호수행
이론적 근거
air bed를 사용하여 눌리는 것을 예방하였다.
베개를 팔 아래, 다리 사이에 대어 주어 겹침을 방지하였다.
사지순환 상태를 평가하면서, 로션을 발라주고 청결하게 관리 하였다.
2시간 마다 back care를 하고, position change를 하였다.
장시간 딱딱한 침대에 누워있는 것은 욕창을 발생하는 하나의 요인이므로 air bed를 사용한다.
사지에 골고루 순환이 잘 되고 있는지 평가하는 것은 기본적인 사항이며, 욕창예방을 위해 피부를 청결하게 관리하여야 한다.
back care를 자주 해주어 공기가 잘 통해 욕창이 생기는 것을 방지하고 자세도 자주 바꾸어주는 것이 좋다.
간호평가
및 재 계획
air bed 사용결과, 욕창발생 요인이 줄어들었다.
베개를 팔 아래, 다리 사이 총 2개를 사용하여 살이 겹치는 것을 예방한 결과, 팔과 다리에 발적이 보이지 않았다.
사지순환 상태는 양호하였고, 로션도 매 duty 마다 발라주면서 관리하였다.
2시간 마다 back care를 시행하였으며, position change를 해 주었다.
해결날짜
3월 8일 목요일
Ⅳ 결론
외과계 중환자실에는 SAH로 오신 환자분들이 대부분 이어서 공부하게 되었는데 많은 것을 알게 되었다. 작년에 내과계 중환자실에서 실습을 했었는데 그때도 많이 배웠지만 이번 또한 다양한 질병이 많았기 때문에 많은 것을 배우고 간 실습시간 이었다. 중환자들을 많이 접하고 이번 case study를 진행하면서 아직 학교에서 배우지 못한 여러 가지 질병을 연구하면서 어려움도 있었지만 SAH이라는 질병에 관해서 자세히 알 수 있는 계기가 된 것 같아 매우 보람찼다.
참고문헌
이향련 외(2010). 성인간호학Ⅰ. 수문사
채선옥 외(2011). 성인간호학실습Ⅲ지침서. 수문사
강병철 외(2005), Essentials of Clinical Nursing. 한우리

키워드

간호,   케이스,   스터디,   학점,   실습 A+,   지주막하,   sah,   동맥류기형,   뇌내출혈