A+ 두개내출혈, 지주막하출혈 성인간호케이스 간호진단 4개, 간호과정 2개

소개글

A+ 두개내출혈, 지주막하출혈 성인간호케이스 간호진단 4개, 간호과정 2개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
i. 두개내출혈 - 지주막하출혈 [intracranial hemorrhage, ICH- Subarachnoid hemorrhage, SAH]
1. 두개내 출혈 정의
2. 해부생리
3. 지주막하 출혈의 정의
4. 지주막하 출혈의 발생원인
5. 지주막하 출혈의 증상
6. 지주막하 진단검사 및 치료
7. 지주막하 간호
ii. 진단명 2) 두개내 출혈 - 뇌실내출혈 [intracranial hemorrhage, ICH- Intraventricular hemorrhage, IVH]
1. 해부생리
2. 뇌실내출혈의 원인 및 병태생리
3. 뇌실내출혈의 위치와 정도에 따른 단계
4. 뇌실내출혈의 증상
5. 뇌실내출혈의 치료
6. 뇌실내출혈의 간호중재

Ⅱ. 사례 연구
i. 대상자 사정
ii. 간호과정

본문내용

고 생각한다.
#2) 복합요인 (시술, 수술, 침습적 처치)과 관련된 감염위험성
각종 의료 장비 사용의 증가도 병원감염 증가의 원인으로,. 유치도뇨관, 중심정맥압 측정라인, 투석장비, 호흡기 장비 등도 자주 병원감염과 관련됩니다. 감염은 도뇨를 한 대상자에게서 여러 경로를 통해 발생하며 위험성 있는 부위는 도뇨관 삽입환경, 배액주머니, 마개, 배액관의 접합부위, 배액관과 주머니의 접합부위 등이 있습니다.
간호사정
주관적 자료
“.....”
객관적 자료
- 수술 및 시술
20.09.06 Aneurymal neck clipping + EVD (IVH) + cranietomy (swelling)
- 항생제 Epocelin inj, 해열제 Tramarol Tab. 투약 중
- 회음부는 분비물이 끼어 있으며 조금 냄새가 남
V/S
9/14
7am
8am
9am
10am
11am
12pm
1pm
2pm
36.4
36.5
36.1
37
37.1
37
36.3
36.4
면역혈청검사(CRP) 결과
검사명
단위
하한
상한
20/09/10
20/09/12
20/09/14
high sensitivity(CRP)
mg/dL
-
5
27.74
159.38
191.95
일반 혈액검사 결과
검사명
단위
20/09/14
20/09/15
20/09/16
WBC
x103/L
13.23(↑)
13.68(↑)
11.8(↑)
Platelet
x103/L
101(↓)
104(↓)
92(↓)
seg neu%
%
89.8(↑)
88.90(↑)
89.20(↑)
Lymph %
%
5.00(↓)
6.3(↓)
6.4(↓)
Neutrophil#
x103/L
11.88(↑)
16.23(↑)
14.97(↑)
20/09/14
PICC Site, Perm Catheter, Foley Catheter, L-tube, E-tube, (A-line Catheter)
감염 위험으로부터 노출되어있음
간호목표
장기 목표
대상자는 퇴원 시까지 감염이 발생하지 않는다.
단기 목표
대상자는 7일 이내에 일반혈액검사 중 WBC 수치가 정상범위(4.0-10.8 10^3/L)를 유지할 것이다.
간호계획 및
간호수행
간호계획 및 간호수행
이론적 근거
매일 활력징후를 측정한다.
매 1시간마다 활력징후를 측정하며, 열감, 오한, 두통 등이 있는지를 확인함. (09.15- )
-> 체온이 올라갔을 때, 추우시냐고 질문을 했는데 고개를 살짝 끄덕이셔서 이불(담요)를 발 아래까지 덮어드림 (09/16)
6/15
시간
7am
8am
9am
10am
11am
12pm
1pm
2pm
BT
19
17
16
15
17
19
15
15
P
65
65
58
61
62
67
61
68
RR
19
17
16
15
17
19
15
15
BT
35.7
36
35.9
36
35.9
36.1
35.9
35.6
전신적인 상태의 변화를 확인하여 감염의 상황을 예방하기 위함이다.
임상검사 lab을 확인한다.
검사실 검사 결과를 비롯한 침습적 행위부위의 이상증상 등의 감염징후를 사정함. [09/15-18]
검사명
단위
9/15
9/16
WBC
x103/L
13.68(↑)
11.8(↑)
Platelet
x103/L
104(↓)
92(↓)
seg neu%
%
88.90(↑)
89.20(↑)
Lymph %
%
6.3(↓)
6.4(↓)
Neutrophil#
x103/L
16.23(↑)
14.97(↑)
감염증상에는 동통, 발적, 체온상승, 백혈구 수 증가가 있다.
대상자와 접촉시 항상 손을 씻는다
모든 간호 처치 전, 후 내과적 무균법을 철저히 준수함.[09.14- ]
접촉주의 대상자와 접촉할 때 꼭 가운을 제대로 갖춰서 입고 그 후엔 바로 손씻기를 철저하게 한 후 대상자를 보러가거나 전파 위험성있는 대상자를 맨 나중에 보도록 함.
또 다른 감염으로 더 심해질 수 있는 증상을 예방하기 위함이다.
정해진 주기에 맞춰 침습적으로 행해진 기구를 교체한다.
[9/15-18]
- 간호사 선생님께서 감염 위험성이 있는 간호처치의 교환 및 Dressing을 하실 때 옆에서 주의하며 보조 및 관찰함.
PICC Site : 1회/일 dressing
Foley Catheter :1회/일 회음부간호, 지속적인 확인 및 교체
Lt. heel Sore : 1회/3일 dressing
L-tube Site : 지속적인 확인 및 교체
각각 기구의 교체기간을 EMR과 기구의 잘 보이는 곳에 적어놓거나 잘 보이도록 적었으며, 간호사선생님 시야에서 기구 날짜가 더 잘 보이는 방향으로 배치함.
손소독솜 : 하루
손소독제 : 6개월
일반의료폐기물 : 15일
손상성 의료폐기물 : 30일
EKG 스티커 : 3일마다 change
(그 외 대상자 주위에 있는 것 모두 깨끗이 정리)
대상자에게 침습적으로 행해진 기구나 직접적으로 닿아있는 기구를 정해진 날짜에 맞춰 바꿔줌에 따라 감염의 위험성을 줄여준다.
회음부 간호를 실행한다.
날짜
(●:실행함, △:보조 및 관찰)
9/15
● (9:30 am)
9/16
△ (9:10am)
9/17
● (9:30pm)
도뇨관 삽입부위에 분비물 축적은 감염가능성과 자극의 원인이 된다. 유치도뇨관 삽입 환자는 적어도 하루에 2회 이상 회음간호를 해야 한다.
수액누출여부, 침습적 행위부위의 이상증상을 사정한다.
- catheter 삽입부위에 발적, 부종, 화농성 배액이 있는지 악취가 나거나 출혈이 없는지 매일 관찰함. [9/15-18]
부위의 발적이나 동통은 감염을 의심하게한다.
평가
[단기목표] 대상자는 7일 이내에 일반혈액검사 중 WBC가 정상범위(4.0-10.8 10^3/L)를 유지할 것이다.
검사명
단위
하한
상한
2020.09.21
WBC count
10^3/L
4.0
10.8
17.54
[장기목표] 대상자는 퇴원 시까지 감염이 발생하지 않는다.
평가일이 길기도 하고, 대상자 상태가 18일 이후로 악화되어 lap 검사 수치들 또한 전반적으로 다 좋지 못한 상태여서 WBC 수치가 4.0-10.8 10^3/L를 유지하는 것은 역시 미달성 하였고, 장기계획도 달성하지 못했다. 앞서 했던 검사 결과들의 수치를 여러 번 확인하고, 이를 토대로 대상자 상태를 더 깊히 예측해야되겠다는 생각이 들었다.

키워드

두개내출혈,   지주막하출혈,   성인간호학,   간호진단,   간호과정