신경계중환자실 지주막하출혈 케이스

소개글

신경계중환자실 지주막하출혈 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

본론
1.간호사정을 위한 기초자료 수집
1)환자정보
2)현재 정신력 사정
3)과거 건강력 사정
4)일반적인 모습
Glasgrow Coma Scale (GCS)
5)검사수치
6)약물치료

3.문제목록
4.간호진단
5.간호과정

III.결론
참고문헌

본문내용

호산구증가증, 림프구증가증.
5. 간: transaminase 상승.
6. 중추신경계: 두통, 추체외로계 작용
Cetrazole
패혈증,폐렴,기관지염,기관지확장증(감염시),만성호흡기질환의 2차감염, 폐농양, 복막염
성인:0.5-4g/day를 1-2회 분할 정주 또는 근주.
소아:20-80mg/kg/day를 1-2회 분할 정주 또는 근주.
3. Problem list
iliac 에 2cm 정도의 상처 관찰됨. (욕창)
구강에서 악취 남.
시트에 각설들이 떨어져 있음.
Glasgrow Coma Scale (GCS)
날짜
입원일수
수술일수
GCS
04월 12일
1일
E:2 V:5 M:6
04월 13일
2일
E:4 V:5 M:6
04월 14일
3일
OR
04월 15일
4일
E:3 V:E M:6
05월 16일
5일
E:3 V:E M:6
05월 17일
6일
1일
E:2 V:E M:6
05월 18일
7일
2일
E:2 V:E M:6
05월 19일
8일
3일
E:2 V:E M:6
05월 20일
9일
4일
E:2 V:E M:6
05월 21일
10일
5일
E:2 V:E M:6
05월 22일
11일
6일
E:2 V:E M:6
4.간호진단
#1. 혈류 관류압 저하로 인한 조직관류 변화
#2. 부동과 관련된 피부 손상 위험성
#3. 인지장애와 관련된 자가 간호 결핍 (개인위생, 목욕)
5.간호과정
#1. 혈류 관류압 저하로 인한 조직관류 변화
4/15
간호사정
주관적 자료: ...
객관적 자료: 혈압 150-90
position(머리 상승)
의식수준 (GCS 4-3-3)
간호목표
단기목표: 대상자는 4월 20일까지 수축기혈압이 140mmHg를 유지한다.
장기목표: 대상자를 4월 30일까지 의식수준이 (5-5-5)를 나타낸다.
간호계획
1.정신상태와 의식수준을 사정한다.(의식수준의 저하는 두개내 혈압의 증가를 의미하는 뇌출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다.)
2.환자의 머리를 바르게 고정하고 30도 정도 상승시켜 준다.(경부의 과도한 굴곡이나 신전은 정맥혈의 배액을 억제해 정맥혈과 두개내압 놓일 수 있으므로 피하고 두부의 상승은 정맥혈의 귀환을 촉진한다.)
3.섭취량과 배설량을 1시간 간격으로 체크 한다.(대뇌의 관류 부족이나 과다를 일으키는 수분불균형을 섭취량 배설량을 체크함으로써 조절할 수 있다.)
간호수행
1.매 시간마다 환자의 의식 상태를 확인함.(RN, SN)
2.모니터링은 통해 환자의 활력징후를 1시간마다 사정함.(RN, SN)
3.환자의 머리를 30도 높혀드림(RN, SN)
4.4시간마다 섭취량 배설량을 체크함.(RN, SN)
5.Mannitol 20% 100ml을 6시간동안 정맥으로 투여한다.(RN)
평가
대상자의 수축기 혈압은 140이하를 유지하였다.
#2.부동과 관련된 피부 손상 위험성
4/15
간호사정
주관적 자료:...
객관적 자료: 엉덩이에 2cm정도의 얇게 벗겨진 상처가 관찰됨.
배변은 침대에서 보시므로 배설물과 피부 접촉
간호목표
단기적 목표: 대상자는 4월 21일까지 욕창의 징후가 발견되지 않는다.
장기적 목표: 대상자는 4월 30일까지 피부 통합성을 유지 할 것이다.
간호계획
1.2시간 마다 체위변경을 실시한다.(압박 받는 부위를 완화시켜 주고, 움직임에 대한 감각, 체위에 대한 느낌의 기회를 준다.)
2.공기침대를 적용한다. (공기 침대는 장기간 부동인 환자들에게 순환증진을 원활하게 하여 욕창을 예방할 수 있다.)
3.방광이나 항문의 오염물로부터 피부를 청결히 유지한다.
4.침대 시트를 건호가고 구김이 없게 한다. (시트의 구김은 신체에 자극이 된다.)
간호수행
1.2시간마다 체위변경을 실시함(RN, SN)
2.공기침대에 공기가 잘 들어있는지 확인함(RN, SN)
3.배변을 본 후에 오염이 남아있지 않도록 피부를 닦고 건조하게 말려 청결히 유지함(RN, SN)
4.시트에 주름지지 않도록 체위변경마다 관리함(RN, SN)
평가
대상자는 4월 21일 욕창의 징후 발견되지 않음.
장기적인 부동이 예상되기 때문에 지속적 관리 요구함.
#3. 인지장애와 관련된 자가 간호 결핍 (개인위생, 목욕)
4/15
간호사정
주관적 자료: ...
객관적 자료: 구강으로 호흡 시 냄새나고 입가에 침이 흘러 있음.
온몸이 땀 등 분비물이 배어 있음.
간호목표
단기목표: 대상자는 4월 21일까지 청결함에 대해 인식 할 것이다.
장기목표: 대상자는 4월 30일까지 도움 없이 스스로 씻을 수 있다.
간호계획
1. 대상자의 청결 상태를 사정하여 필요시 간호를 돕는다.
2. 대상자와 가족에게 청결함이 질병 호전에 도움이 된다고 교육한다.
3. 매일 대상자의 구강 상태를 확인한다.
간호수행
1. 3일에 한번 두발간호를 사정(RN)
2. 1일에 세 번 구강간호 시행(RN, SN))
3. 1일에 한번 회음부 간호를 시행함.(RN)
4. 1일에 한번 부분 목욕을 시행함.(SN)
평가
대상자는 “씻고 싶으세요?” 질문 시 “네..”라고 대답하심.
III. 결론
본 연구자는 4월 1일 응급으로 Dizziness 호소하여 ICU 내원하신 분으로 수술 후 Lumdar Drain과 Jackson-Pratt, Foley 카테터, A-line, C-line을 가지고 계셔서 안전을 위해 억제대를 하고계시며, 어렸을 때부터 지능 장애가 있어서 의사소통이 다소 떨어지시는 분으로 의식상태(GCS) 사정 시 A.눈뜨기 반응은 3 B.언어반응은 자신의 이름 말 하고 묻는 말에 대답하나 의사소통이 제대로 이루어 지지 않는다. C.운동반응은 통증을 가할 때 이행 하셨다. 수축기 혈압을 140mmHg이하로 유지하고, 머리를 30도 정도 상승시켜드렸다. 섭취량 배설량 측정 시 이상소견 없으셨고, 우려했던 것과 달리 수술 후 상태 많이 호전되셨다. 4월 20일 대상자는 식사도 잘 하시고, 간호수행에 협조적인 모습 보이셨다. 지주막하 출혈은 뇌부종으로 인해 위험성이 높은 질환으로 계속적인 관리가 요구된다.
참고문헌
1. 전시자 외 공저, 성인간호학 하, 현문사, 2005년
2. Sigma Theta Tar Lambda Alpha Chapter -At- Large, 최신 임상 메뉴얼(제 7판), 현 문사, 2003년

키워드

중환자실,   지주막하출혈,   신경계,   케이스