ICH(대뇌내출혈)

본문내용

야기한다.)
-혈압증가시 혈압하강시켜준다.
-기도를 청결히 하고 호흡과 순환을 유지시킨다.
-두개내압 상승의 증상을 관찰한다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡)
-산소를 공급한다(산소 부족을 일으켜 두 개 내압을 상승시킬 수 있다.)
-침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
-이뇨를 돕기위해 정체 도뇨관을 삽입한다.
간호수행
-의식 수준을 사정한 결과 Drowsy 단계에 있었다.
-V/S를 2시간 간격으로 측정하였다.(혈압 120~140mmhg유지하였고 맥박, 호
흡, 체온 정상이었다)
-간간히 B.P가 150~160정도로 높아 약물 투여하였다(간호사님)
-구강간호 하루2번실시 하며 가습기, 환기실시, 적절한 온도 습도 유지였다.
-15% 만리톨, Nicetile, Valproate Na,등 시간에 따른 약물을 투여 하였다.(간호사님)
-두개내압 상승의 증상을 관찰했다.
→호흡음관찰시 청진음은 정상이었다. 시계, 달력, 날짜등 의식교육과 ROM 운동실시와 체위변경 2시간마다 해드림.
-2Way로 산소 3리터 공급하였다.
-침대머리를 30도 정도 상승시켰으며 면회 시간에 보호자에게도 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다.
-유치도뇨관 16Fr 하고 계시며 시간당 소변은 30cc부터 300cc까지 잘나오시고
계시며 소변양상도 좋으시다.
평가
- 두개내출혈이 경하여서 현재 약물치료를 하고 계시며 두개내증상은 없으시고
혈압은 정상범위내에 있다.
간호진단#2. 신경학적 장애와 관련된 의사소통장애
간호목표: 환자는 언어적, 비언어적방법을 이용하여 의사를 전달하고
의사소통을 증진시킨다.
사정자료
S : (제가 누구냐고 물었을 때 ) “학상(학생)~학상~”
(물 드릴까요?~ 물었을 때) “약 안먹어~ ”-동문서답을 하심.
O : 지남력 - 시간: 무 사람: 유 장소: 무
기억력 - 기본적인 것 외에는 잘 기억하지 못함.(가족을 가리키면 누군지 안다)
인지수준 - 중간정도
간호계획
-환자에게 유용한 언어적 의사소통 알려준다.
-언어 이외 의사소통(비언어적)을 이용한다.
-환자가 의사소통을 할 수 있도록 충분한 시간을 배려한다.
-관심있는 질문을 하여 반응하도록 유도한다
간호수행
-천천히 말하고 몸짓이나 시각적인 도구를 사용했다(시계,달력,사물을 가르키며 알려줌) . 지속적이고 반복적으로 시행해줌.
-언어 이외에 다른 적절한 의사소통방법(글자, 몸짓, 그림등)을 사용하였음.
-환자의 얼굴을 마조보고 이야기하며 간단하게, 천천히 애기하도록 도와주며
환자가 쉽게 이해하도록 대화함.
-반응을 할 수 있도록 충분한 시간을 주며 반응을 강요하지 않는다.
평가
조금씩 가르쳐 드린것 을 기억하지 못하시며, 말도 가끔 하시는 편이시다.
그러나 전반적 의사소통은 잘되지 않으심.
간호진단#3. 뇌내출혈와 관련된 자가간호 결핍(개인위생, 옷입기, 식이 모두)
간호목표: 독립성 강화시켜 자가간호능력( Self care)을 증진시킨다.
사정자료
S: -
O: (수술부위관리를 위해)억제대로 억제된 상태로 지낸다.
식사시간마다 보호자(부인)이 식사를 보조한다.
간호계획
-자가간호능력을 사정한다.(개인위생, 옷입기, 식이 모두)
-자가간호를 수행할 수 있도록 격려한다.
-자가간호를 수행하였을때 칭찬해드린다.
간호수행
-가능한 범위내에서 자기간호를 하도록 격려해주었다.(옷입기, 왼팔로 오른
팔 운동시키기, 다리운동등)
-자가간호 이행에 따른 칭찬을 해드렸다.(물을드심)
평가
억제되어 있어 식이나 옷입기, 개인위생 모두 부족하나
물을 혼자 드시려 하시는 모습이시며 노력하는 모습을 보였음.
간호진단#4. 뇌내출혈와 관련된 기동성의 장애
간호목표: 현 상태의 모든 관절운동 범위가 유지되고 근육의 양과 근력
이 유지, 증진된다.
사정자료
S : “이거 풀어라(억제대), 휴~휴~”
O : (수술부위관리를 위해)억제대로 억제된 상태로 지낸다.
대상자는 누워만 있으며 능동적으로 움직일 수 없다.
근육상태 : motor상 G3 +/ G3+
관절운동(ROM) : 관절가동 범위의 전 영역에서 근 긴장이 관찰됨.
환부가 쉽게 움직임.
간호계획
-최소한 하루에 두 번 이상 모든 관절에 대하여 능동적 또는
수동적 관절운동을 실시한다.
-2시간마다 환자의 체위를 변경한다.
-발판을 대준다.(foot drop를 방지)
-마비 된 부분의 순환을 돕기 위해 마사지를 해준다.
간호수행
-환자의 신체 오른쪽의 관절에 대해 수동적 관절운동을 실시했다.
-수동적 관절운동을 실시할 때, 또는 체위변경 할 때 마다 마비 된 부분을 마사
지 해주었다.
-체위 변경 시마다 foot drop을 방지하기 위해 발판을 대주었다.
평가
관절 운동범위가 아직까지 시행되고 있으며 조금씩 움직이며 좋은양상 보이시고
자신의 왼쪽팔로 오른쪽팔을 이용하여 물건을 잡으려는 모습을 보이심.
간호진단#5. 환경변화와 관련된 수면장애
간호사정 :
S: “가자, 가자-..”
(어디를 가느냐고 물었을 때) “(약한목소리로) 밖에-가자.가자.”
O: 중환자실 있는 것에 대한 불안과 수면 장애가 있으시며 빨리 NCU
나가고 싶어하심.
계획
- 수면을 방해하는 생리적, 정신적, 환경적 요인을 사정한다.
- 간호제공시 수면방해를 최소화한다.
- 가능한 낮에 수면을 취하지 않도록 교육한다.
- 조용한 환경과 이완요법을 병행 실시 한다.
중재
- NCU라 항상 밝게 불을 켜놓고 흡인시 소리 환자의 호흡음으로 불안을 증강시
키므로 최소한으로 줄여주는 방법을 시행(주무실 때 안대를 사용 밤에는 조용
한 분위기 조성시킴)
-밤에 수면 취하도록 낮에는 활동과 운동할 것을 교육함.
평가
조금 낳아진 편안한 양상 보이시고 계시며,
이전보다 낮에 깨어있는모습을 많이 보이신다.
【참고문헌】
손정태외(2005). 기본간호학I. 서울: 현문사.
서울대학교병원(2006). 간호진단과계획. 서울:서울대학교출판부.
전시자외(2006). 성인간호학(하). 서울:현문사.
임상메뉴얼 , 현문사
www.daum.net
www.kimsonline.co.kr
www.naver.com
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뇌내출혈
ICH

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