intracerebral hemorrhage(ICH) 케이스스터디

소개글

intracerebral hemorrhage(ICH) 케이스스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론


Ⅱ. 연구기간 및 방법



Ⅲ. 문헌고찰.......................................................P.


Ⅳ. 간호과정.......................................................P.
- 간호사정.......................................................P.
- 간호진단.......................................................P.

Ⅴ. 결론.......................................................................P.


Ⅵ. 참고문헌..............................................................P.

본문내용

2시간마다 RN선생님과 함께 체위변경을 해주어 한 곳이 오랜 시간동안 압 박받는 것을 예방하였다. (6/20-6/22까지 수행.)
▶욕창방지를 위한 침상자세 요령
2. 체위변경 시 욕창이 생기기 쉬운 등, 엉덩이, 꼬리뼈, 날개 뼈, 발 뒤꿈치 등을 손을 타진하듯이 모아서 부드럽게 자극이 가지 않도록 마시지하여 혈 액순환을 촉진시켜주었다.
3. 체위변경 시 & Bed making을 할 때마다 옷과 침구의 주름을 펴서 편평하 게 만들어 주었다.
4. Air 매트리스를
적용하였다.
5. 욕창상처부위 피부는 소독한 후 건조하게 유지시켰고, 대변을 보았을 경우 즉시 기저귀를 교환하였다.
6. 쾌적하고 시원한 환경을 제공하였다.
▶실내 온도 26도, 실내습도 40%유지하였음.
7. 처방받은 데노간을 투약하여 발열으로 인한 발한을 통한 피부의 습도가 올라가는 것을 예방하였다.
<교육적 수행>
1. 압력과 수분은 피부통합성에 손상을 주는 주요 요인임을 교육하였다.
11. 엉덩이나 꼬리뼈 등, 뼈의 돌출부위에 욕창이 자주 발생함을 교육하였 다.
12. 탄수화물, 단백질, 비타민c가 풍부한 식이를 제공하도록 교육하였고 병원 내 치료식이를 잘 이행하라고 교육하였다.
평가
1. 대상자의 피부는 건조하고 위생적으로 잘 유지되었다.
2. 대상자는 일주일 이내에 욕창 위험도 사정 결과 11점 그대로 유지하였고 향후 더 지켜보는 것이 필요하다고 생각된다.
3. 보호자는 욕창예방의 중요성에 대하여 말하였다.
날짜 : 20XX.OO.OO 요일 / 진단명 : Intracerebral Hemorrhage
간호진단 4) 신경학적 손상과 관련된 낙상위험성
사정
주관적
자료
-
객관적
자료
1. 진단명 : Intracerebral Hemorrhage
2. 수술명 : craniectomy(Lt)
G2
G2
G2
G2
3. LOC : STUPOR(full sedation 상태임.)
4. 근력의 단계 다음과 같으므로 스스로 체위변 경, 운동 등 신체활동이 불가능한 상태.
5. 대상자 스스로 몸을 가누지 못하는 모습 관찰되고, 가끔씩 강직이 있어 튕기듯이 몸이 심하게 튕기는 것 관찰됨.
6. 현재 양 손 사지 억제대 적용중임.
7. 침상 가에 걸쳐서 누워계시는 모습 관찰됨.
Hb
14-17.5 g/dl
▼11.1
▼10.3
8. 혈액 검사 상 헤모글로빈 수치가 낮게 나옴.
9. 낙상 위험성 사정 도구 결과 18점/34점
(bobath memorial hospital fall risk assessment scales 사용.)
10. GCS 상 운동기능 점수 1점.
간호목표
<단기목표>
1. 대상자는 1주일 이내에 Mental이 Stupor에서 Drowsy로 바뀔 것이다.
2. 대상자는 근력의 단계 2/2/2/2점에서 3/3/3/3 점으로 증가할 것이다.
<장기목표>
1. 대상자는 입원기간 동안 낙상을 경험하지 않을 것이다.
계획
이론적 근거
<진단적 계획>
매 1시간마다 활력징후를 측정한다.
2. Hb수치를 F/U한다.
3. 낙상요인 또는 낙상 유발요인을 파악한 다.
<진단적 계획>
활력징후를 측정함으로써 대상자의 상태를 평가하고, 불안정한 수치를 미리 알고 어지러움 증을 예방하기 위함이다.
빈혈로 인한 낙상을 예방하기 위함이다.
3. 낙상요인과 낙상유발요인을 파악하여 미 리 조치를 취하여 낙상을 예방하기 위함 이다.
<치료적 계획>
1. 라운딩을 자주 하면서 SIDE RAIL이 올려 져 있는지 확인한다.
2. 안전한 환경을 조성한다.
3. close observation을 한다.
<치료적 계획>
1. 대상자를 자주 관찰함으로써 대상자의 상태를 평가하고, 특히 수면 시 몸부림으 로 인해 떨어지지 않도록 SIDE RAIL을 올려준다. 낙상, 부딪힘, 넘어짐 등의 사 고로 인한 신체적 손상을 방지하고, 환자 가 앉고 일어설 때 안전바 역할을 해주 기 때문이다.
2. 주변에 상해를 가할 수 있는 위험한 물 등을 제거하여 물리적 위험을 감소시키기 함이다.
3. 중환자실은 24시간 보호자가 상주할 수 없으므로 담당간호사가 대상자를 close observation하여 강직 시 또는 back care& positiion change를 시행할 때 혹 시 모를 사고를 예방하기 위함이다.
<교육적 계획>
보호자에게 면회 시 대상자의 억제대를 풀지 않도록 교육한다.
보호자에게 면회 시 침상 side rail을 건들지 않도록 교육한다.
<교육적 계획>
1-2. 대상자를 컨트롤하고 보호하고 있는 장치를 해제할 경우 생길 수 있는 미연 의 사고를 예방하기 위함이다.
수행
<진단적 수행>
1.대상자의 상태를 파악하기 위하여 활력징후를 매 1시간마다 측정하였고, 대 상자가 강직을 보일 때 맥박 수가 100회 이상 증가하는 것을 알 수 있었다.
Hb
14-17.5 g/dl
▼11.1
▼10.3
2. Hb수치를 사정하였고 f/u결과 대상자는 헤모글로빈 수치가 낮았으므로 좀 더 세심한 주의가 필요하였다.
3. 낙상요인 또는 낙상 유발요인을 파악하였다. (O/OO-6/22일까지 시행.)
낙상유발요인 ▶ 대상자의 운동능력이 저하되어 있고 강직이 자주 일어남
▶ 혈압하강제, 진정제 등 투약중임.
G2
G2
G2
G2
▶ 대상자 현재 mental : stupor
▶ 대상자 현재 근력의 단계
<치료적 수행>
1. 라운딩을 자주 하면서 SIDE RAIL이 올려져 있는지 확인하였고 항상 올려 져있었다.
2. 주변에 대상자에게 상해를 줄 수 있는 위험한 물건을 정리하고 낙상예방 스티커를 붙이고 억제대를 제공하였으며 침상난간을 올려놓고 대상자를 진 정시켰다.
3. 각 듀티마다 close observation을 하였고 면회시간에도 한 눈 팔지 않고 관찰하였다.
<교육적 수행>
1. 보호자에게 면회 시 대상자의 억제대를 풀지 않도록 교육하였다.
2. 보호자에게 면회 시 침상 side rail을 건들지 않도록 교육하였고 잘 지켰다.
평가
1. 대상자는 아직 mental Stupor로 근력의 단계도 여전히 사지 모두 2점을 유지하고 있는 상태이다
2. 대상자는 입원기간동안 낙상을 경험하지 않았다
Ⅴ. 결론
Ⅵ. 참고문헌

키워드

ICH,   Intracerebral Hemorrhage,   뇌출혈,