지주막하출혈(SAH) 간호과정

소개글

지주막하출혈(SAH) 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 대상자 정보

2. 문헌고찰

3. 간호과정

4. 참고문헌

본문내용

는 것이 중요하 며 압력 자체를 감소시키거나 체위를 변경하여 압력이 지속되는 것을 막아 욕창 발생 정도를 감소시킬 수 있다.
④ 침요에 주름이 지지 않도록 팽팽히 잡아 당겨준다.
→ 주름이 많은 침요 위에 누워 있는 대상자는 마찰력의 영향을 더 많이 받아 욕창 발생 위험이 증가한다.
4
■ 사정: 낙상발생 위험요인 사정도구 50점, mental stupor로 Bed ridden 상태
■ 간호진단: 부동과 관련된 낙상 위험성
■ 목표: 낙상발생 위험요인 사정도구 점수가 50점 아래로 저위험 군 일 것이다.
■ 기대되는 결과: 입원 기간 중 낙상이 발생하지 않는다.
■ 간호중재
1) 환경관리
① 대상자의 침상, 차트, 병실, 환자 팔찌에 낙상주의를 표시를 한다.
→ 낙상 위험이 있음을 보호자 및 병원 직원이 알 수 있도록 하여 주의기울여 낙상을 예방한다.
② 대상자의 침상 높이를 낮게 조정 한다.
→ 침상이 높을 경우 낙상의 위험과 부상이 더 크다.
③ 항상 side rail이 올려진 상태를 유지 한다.
→ 침대 난간은 예기치 못한 상황에서 대상자의 낙상을 예방하고, 침대 위에서 자세를 변경할 때 지지해주는 역할을 한다.
2) 낙상 위험도 사정
① 낙상사정평가도구를 이용하여 낙상위험성을 정기적으로 측정 한다.
→ 낙상의 위험성을 사정하여 적절한 간호중재를 계획할 수 있다.
② 주변환경에서 위험요인을 정기적으로 사정하고 위험요인을 제거 한다.
→ 병실 주변의 물건이나 장애물이 낙상의 위험요인이 될 수 있으므로 병실을 점검하여 낙상을 예 방할 수 있다.
③ 환자의 의식수준을 정기적으로 사정한다.
→ 의식수준의 변화는 낙상 위험성이 높아질 수도, 낮아질 수도 있다.
3) 교육
① 보호자 및 직원에게 낙상, 안전사고에 대해 교육한다.
→ 직원에게는 안전지침을 수행하여 낙상에 대한 경각심을 갖게하고, 가족(보호자)에게 낙상 위험 을 경감시키는 방법을 교육하여 낙상위험을 최소화 한다.
② 필요시 호출벨을 눌러 간호사에게 도움을 요청하도록 교육한다.
→ 도움이 필요시마다 언제든지 호출하여 낙상위험을 최소화 한다.
개념지도 2
간호진단
비효율적 기도청결
의식수준 stupor
Bed ridden
T-tube
suction시 yellowish 끈적한 양상의 객담이 다량 배액됨.
간호중재
V/S SPO2, 호흡음, 객담 양상(양, 색깔, 냄새)를 사정한다.
체위변경을 실시한다.
가습기를 적용하여 수분이 많은 환경을 만든다.
처방에 따라 약물을 투여한다
흡인 간호, 흉부물리요법을 시행한다.
▶ 건강문제: SAH 수술로 인한 침상 부동
▶ 우선순위 사정: 고혈압, 의식수준 저하, 욕창, 낙상
간호진단
피부 손상 위험성
욕창 발생 위험요인 사정도구 9점
mental stupor로 Bed ridden
Lt. foot 2×2cm sore
간호중재
2시간마다 피부 상태를 사정 한다.
상처회복에 필요한 적절한 식이요법과 영양간호를 실시한다.
마사지와 같은 피부간호를 실시 한다.
상체를 올리는 자세를 취한다.
에어매트릭스를 적용한다.
2시간마다 체위변경을 실시한다.
침요에 주름이지지 않도록 한다.
간호진단
뇌조직관류 장애 위험성
혈압 168/79mmHg 측정됨
의식수준 stupor
간호중재
LOC, GCS, Pupil reflex, 활력징후, 두통 및 심와부 통증 사정
편안한 환경 제공, 침상머리를 30o 정도 올려준다.
머리를 가운데 놓고 중립으로 유지하고 목과 둔부가 과도하게 굴곡 되지 않도록 한다.
처방에 따라 약물을 투여한다
간호진단
낙상 위험성
상발생 위험요인 사정도구 50점
mental stupor로 Bed ridden
간호중재
대상자의 침상, 차트, 병실, 환자 팔찌에 낙상주의를 표시
침상 높이를 낮게 조정하고 side rail이 올려진 상태로 유지
낙상사정평가도구를 이용하여 낙상위험성을 정기적으로 측정
정기적으로 의식수준 사정
주변 환경 정리하여 위험요인 제거
보호자 및 직원에게 낙상, 안전사고에 대해 교육
필요시 호출벨을 활용하도록 교육
참고 문헌
1. 드러그인포CP 약품상세검색. https://www.druginfo.co.kr/search/search_cp_cancer_main.aspx
2. 약학정보원 약물백과. https://www.health.kr/researchInfo/encyclopedia.asp
3. 대한신경외과학회(2021) 신경외과학. ㈜엠엘커뮤니케이션
4. 서울아산병원-건강정보-의료정보-의약품정보. https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfo.do
5. 서울대학교 의과대학 국민건강지식센터. https://hqcenter.snu.ac.kr/archives/jiphyunjeon/%EB%87%8C%EB%8F%99%EB%A7%A5%EB%A5%98
6. 국가건강정보포털-뇌동맥류. https://health.kdca.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do?cntnts_sn=5963
7. 국가건강정보포털-욕창. https://health.kdca.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do?cntnts_sn=5422
8. 김정윤 외(2022). 병원간호사회. 욕창간호 실무지침.
9. 조인숙 외(2018). 병원간호사회. 낙상 간호실무지침
10. 김성렬(Kim Sung Reul),유성희(Yoo Sung-Hee),신용순(Shin Young Sun),전지윤(Jeon Ji Yoon),김준우(Kim Jun Yoo),강수정(Kang Su Jung),최혜숙(Choi Hea Sook),이혜림(Lee Hea Lim),and 안영희(An Young Hee). \"급성기 신경계 환자에서 낙상 위험 사정 도구의 신뢰도 및 타당도 비교.\" 성인간호학회지 25.1 (2013): 24-32.
11. 성낙인(2017). 서울대학교출판문화원. 서울대학교병원 간호본부. 간호과정 실무지침
12. 성인간호학(2019). 현문사. 황옥남 외.

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