레포트월드 담관염 케이스 SBAR (1)

소개글

레포트월드 담관염 케이스 SBAR (1)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 질병선정이유
2. 문헌 고찰
3. 환자력
4. SBAR 정리

본문내용

g을 주 호소로 입원한 환자로 오늘(4월 21일) ERCP시술로 stone remove 시행 후 5시간 경과된 상태입니다. 해열제로 Acetaminophen2회 투약한 상태이며 항생제로 Cefotaxime Sodium이 투여중인 상태입니다.
A
vital sign 측정결과 BP130/80mmHg, pulse100회, RR 24회 BT38.2℃였으며,
동반증상으로는 dizziness와 chilling이 관찰되며, WBC 수치가 15.3, Neutrophil수치가 80%, ESR수치가 50mm/h로 높게 측정됩니다. 현재 염증과 관련된 고체온 가능성이 있는 것 같습니다.
R
-선생님이 오셔서 봐주시겠어요?
-Acetaminophen을 추가 처방하는 것이 어떨까요?
-염증과 감염예방을 위해 다른 항생제로 변경하시는 건 어떨까요?
지속적인 vital sign 측정 수액투여
항생제 투여/변경 해열제 투여
tepid water massage 기타
4. SBAR 정리
pain
S
김XX 선생님, 17병동 간호사 김**입니다.
소화기내과 김XX 교수님 환자 김OO님이 RUQ abdominal pain 호소하시며
진통제를 더 줄 수 없냐고 하셔서 연락하였습니다.
B
김OO님은 cholangitis 진단 하 abdominal pain, nausea/vomiting을 주 호소로 입원한 환자로 오늘(4월 21일) ERCP시술로 stone remove 시행 후 7시간정도 경과된 상태입니다. 현재 진통제로 Pethidine HCL IM ingec 후 1시간이 지났으며 항생제로 Cefotaxime Sodium이 투여중인 상태입니다.
A
vital sign 측정결과 BP130/80mmHg, pulse110회, RR 30회 spO2 96%.
BT37.7℃이며 동반증상으로는 dyspnea와 general weakness 관찰되고 있습니다. 현재 PQRST사정한 결과 P(숨을 크게 쉬는 등 작은 움직임에도 통증이 심해지며 진통제를 투여 시 통증이 완화)되고 Q(쥐어짜는 듯한 통증)이 R(우상복부를 중심으로 등 쪽으로 방사)되며 S(NRS 8점)의 통증이 T(지속적으로)발생하는 상태입니다.
R
- 선생님이 오셔서 봐주시겠어요?
- 통증조절을 위해 추가적인 다른 진통제를 처방하는건 어떨까요?
- 통증으로 인해 호흡하기 힘들어하시는데 산소요법 적용하는 건 어떨까요?
지속적인 vital sign 측정 진통제 투여
항생제 투여/변경 산소요법 적용 기타
dehydration
S
김XX 선생님, 17병동 간호사 김**입니다.
소화기내과 김XX 교수님 환자 김OO님이 시술 후에도 계속 속이 안 좋다고 하시다가 5분 전에 구토를 하였고 현재 기운이 없으신 상태여서 연락드렸습니다.
B
김OO님은 cholangitis 진단 하 abdominal pain, nausea/vomiting을 주 호소로 입원한 환자로 오늘(4월 21일) ERCP시술로 stone remove 시행 후 3시간정도 경과된 상태입니다. 입원 전(4월 20일), vomiting 4-5차례 있었으며 현재 Hartman Solution (1000mL/bag) 투여중입니다.
A
vital sign측정 결과 BP120/70mmHg, pulse100회, RR 20회 spO2 97%.
BT37.3℃였으며, 현재 체중이 평소체중인 68kg에서 62kg으로 감소된 상태입니다. 그리고 전해질검사 결과 Na수치 151mEq/L, K수치 2.6mEq/L으로
abnormal한 상태입니다. 또한 입원 날(4월 20일) 시술위해 자정부터 NPO하였고, 오늘(4월21일) 시술 후 구토 1회 발생하여 D ) I/O: 1000ml /850ml 기록되었습니다.
R
-선생님이 오셔서 봐주시겠어요?
-칼륨을 수액에 mix하여 정맥으로 투여하는건 어떨까요?
-진토제를 처방해주시면 좋을 것 같습니다.
수액투여 지속적인 vital sign 측정
진토제 처방 지속적은 전해질 수치 평가 기타
jaundice
S
김XX 선생님, 17병동 간호사 김**입니다.
소화기내과 김XX 교수님 환자 김OO님 눈의 흰자위가 노랗게 되고
소변색이 진한 갈색으로 관찰되어 연락드렸습니다.
B
김OO님은 cholangitis 진단 하 abdominal pain, nausea/vomiting을 주 호소로 입원한 환자로 오늘(4월 21일) ERCP시술로 stone remove 시행 후 2시간정도 경과된 상태입니다. 현재 이담제로 Ursa 200MG, ROWACHOL SC복용중입니다.
A
vital sign측정 결과 BP120/80mmHg, pulse100회, RR 20회 BT37.4℃였으며, 일반화학검사에서 T.Bilirubin 수치가 5.53mg/d, AST 70IU/L, ALT 100IU/L 측정되었습니다.
R
-선생님이 오셔서 봐주시겠어요?
-ERCP시술로 증상이 호전될 것으로 예측되나 좀 더 빠른 호전을 위해 이담제를 추가 복용하는 건 어떨까요?
이담제 추가복용 화학검사 수치 지속적 평가 기타
<출처>
[네이버 지식백과] 담관염 [cholangitis] (국가건강정보포털 의학정보, 국가건강정보포털)
출처 : http://health.chosun.com/site/data/html_dir/2020/03/06/2020030602666.html
[네이버 지식백과] 담관염 [cholangitis, 膽管炎] (두산백과)
https://blog.naver.com/jpa1004/10137056924
https://m.post.naver.com/viewer/postView.nhn?volumeNo=17642561&memberNo=1667611&searchKeyword=%EB%8B%B4%EA%B4%80%EC%97%BC&searchRank=1
출처 : http://health.chosun.com/site/data/html_dir/2020/03/06/2020030602666.html
[출처]국민일보[원본링크] - http://news.kmib.co.kr/article/view.asp?arcid=0924111907&code=14130000&cp=nv
출처: https://firforest.tistory.com/1000

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