A+성인간호학 SBAR 이거 하나로 끝내세요(MI, 폐렴, 당뇨, 신장이식, 뇌출혈 각각 문헌고찰, SBAR 완벽)

소개글

A+성인간호학 SBAR 이거 하나로 끝내세요(MI, 폐렴, 당뇨, 신장이식, 뇌출혈 각각 문헌고찰, SBAR 완벽)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. case1.
1) 문헌고찰
2) 환자상태 요약
3) SBAR 정리

2. case2.
1) 문헌고찰
2) 환자상태 요약
3) SBAR 정리

3. case3.
1) 문헌고찰
2) 환자상태 요약
3) SBAR 정리

4. case4.
1) 문헌고찰
2) 환자상태 요약
3) SBAR 정리

5. case5.
1) 문헌고찰
2) 환자상태 요약
3) SBAR 정리

본문내용

)
→ 대사성 요구 상승 → ICP 상승(악순환)
- 동공 변화 : 고정, 확대, 반응이 느리고 비대칭적, 안검하수
- 유두부종(papilledema)
- 두통
Morning headache : 수면 중 혈중 CO2 농도 증가 → 뇌혈관확장 → 뇌부종
긴장, 움직임, 기침, 배변 시 두통 증가
- 투사성 구토(projectile vomiting) : 오심 없이 발생
- 운동· 감각 변화 : 제뇌피질자세(decorticate, 굴곡)와 제뇌경직자세(decerebrate, 신전),
통증자극에 대한 무반응, 경련, 바빈스키반사 양성
- 시각 변화 : 복시(diplopia), 광선공포증(photophobia) 등
④진단
MRI,　CT, 뇌혈관조영술, 뇌혈류량검사, 뇌전도검사 등
⑤치료
-외과적 치료 : 내감압술, V-P shunt, 외감압술
-내과적 치료 : 과호흡유도, 삼투성 이뇨제, 항경련제, 진정제, 고장액
⑥간호중재
- 호흡 유지
: 기도 개방 유지, 측위 취하고 머리 약간 상승
+ 흡인은 일시적 두개내압 상승 유발 : 기간은 10초 이내, 전후로 100% 산소 투여
- 뇌조직 관류 유지
두개내압 상승 증상 확인 : 서맥, 혈압 상승
두개내압의 상승 예방
:15~30° 정도 침상머리 상승, 경부의 굴곡 예방 : 정맥순환계로의 유입량 증가
:환자의 체위 변경 시 천천히 그리고 조심스럽게 변경 :
:Valsalva 수기, 등척성운동, 과도한 굴곡(고관절 굴곡예방), 기침, 구토 피하기
:변완화제 투여하고 배변 시 힘주는 것 피하기
:불안, 초조 예방, 저체온 요법을 실시(뇌의 신진대사 감소 위함)
:Corticosteroid 사용 : 혈관성 부종 감소시키는 데 효과적
- 체액 균형 유지
:수분 섭취 제한
:Mannitol 투여
:소변배설량, 요비중, IO 측정, 전해질 불균형 관찰
:구강 건조 시 구강 간호
- 감염예방
:뇌실 내 도관 삽입 경우 뇌막염 증상 사정
- 두통이나 체온상승 시 비마약성 진통제 사용
-손상 방지
:침대 낙상 예방/ 침대 난간 패드/ 조용하고 자극이 적은 환경
※문헌고찰 선정 이유
- 아래의 case를 분석하면서 대상자에게 나타나는 증상들을 가지고 유추해봤을 때 IICP의 증상으로 판단되는 증상들을 볼 수 있었다. 때문에 IICP가 정확히 의미하는 바가 무엇이고
그 외 증상들은 어떤 것들이 있는지에 대해 심도있게 공부하고자 문헌고찰을 하게 되었다.
< 출 처 >
이웅현, ADULT HEALTH NURSING 1, Pacific Books
[네이버 지식백과] 급성 뇌압상승의 치료 [treatment of increased intracranial pressure] (신경학, 2005. 11. 30., 노재규)
2.환자상태요약
이름
김경하
성별
남□ 여■
연령
70세
과거 투약력
고혈압 진단받고 10년 전부터 복용 중
투약
항고혈압제 복용 중
현 병력
입원 일주일 전부터 자주 넘어지던 과거력이 있던 분으로 입원당일 화장실에서 쓰러진 채로 발견되어 119통해 응급실로 입원하였음. Brain CT상 외상성 경막하 출혈로 진단되어 두개절제술, 혈종제거술 후 신경외과 중환자실로 전실됨 현재 심한 두통을 호소하고 있음.
초기 의학적 진단
Traumatic subdural hematoma without intracranial wound
임상병리 검사 결과
CBC
Electrolytes
ABGA
WBC
10,500cells/μL▲
Na
132mmol/L▼
PH
7.38
RBC
4.5×106/μL
K
3.5mmol/L
pCO2
40mmHg
Hb
13g/dL
Cl
100mEq/L
pO2
94mmHg
PLT
250,000/μL
BUN
15mg/dL
HCO3
28mEq/L▼
MCV
-
Cr
1.0mg/dL
SaO2
94%▼
초기 단계
간호중재
1St State
Baseline vital sign
- T: 37.0℃
- P: 65회/분
- R: 14회/분
- BP: 130/60mmHg
-“머리가 깨질 듯이 아프고
토할 것 같아요”
-1회 분출성 구토
-통증점수: 8점
-구토에 대처
-고개를 옆으로 돌려줌
-입안 이물질 확인
-oral care
-손소독
--------------------
- v/s check
- 신경학적 상태 사정
- SpO2 monitoring
- EKG Rhythm
monitoring
- BP: 160/90mmHg
HR: 55회/분
RR: 12회/분
BT: 37.0℃
SpO2: 92%
EKG: Normal sinus rhythm
- 의식은 stupor
- 사람, 시간, 장소에 대한
지남력은 없음
- 두통과 구토 지속적으로
호소
- partial complex seizure
- sweating
- GCS: 3/3/6
eye opening:3점,
verbal response: 3점, motor response: 6점
3.SBAR
hypoxia
S
김XX 선생님, 17병동 간호사 송지우입니다.
신경외과 김XX 교수님 환자 김경하님에게서
저산소증의 증상이 관찰되어 연락드렸습니다.
B
김경하의 초기 진단명은 Traumatic subdural hematoma without intracranial wound로 입원당일 화장실에서 쓰러진 채로 발견되어 119통해 응급실로 입원하였고, Brain CT상 외상성 경막하 출혈로 진단되어 두개절제술, 혈종제거술 후 신경외과 중환자실로 전실되신 분입니다.
A
vital sign 측정결과 BT: 37.0℃, BP 160/90mmHg, HR: 55회/분, RR: 12회/분, SpO2: 92%측정되었고 GCS사정결과 eye opening:3점, verbal response: 3점, motor response: 6점 측정되어 총 12점으로 의식이 stupor상태이며 사람, 시간, 장소에 대한 지남력이 없는 상태입니다.
R
-선생님이 오셔서 봐주시겠어요?
-nasal cannula를 통해 산소요법을 시행하는 것이 어떨까요?
- oral airway keep
- patient safety
precaution
- 투약(20% Mannitol
100mL full drip,
diazepam 5mg IV)

키워드

성인간호학,   SBAR,   MI,   폐렴,   당뇨병,   신장이식,   뇌출혈,   간호학실슶,