case study

목차

Ⅰ. 문헌고찰

Ⅱ. 간호력

Ⅲ. LAB DATA

Ⅳ. MEDICATION

Ⅴ. 간호과정

본문내용

불면, 변비, 구역, 구토, 혼동
⑬ Aclatonium (Aclaton) - 500mg
효능 : 소화관 운동 촉진
용량 : 50mg, tid
부작용 : 복통, 설사, 오심, 구토, 설사, 식욕부진, 타액분비과다
금기 : 천식, 소화성궤양, 임부, 갑상선기능항진증, parkinsonism
⑭ MVH
조성 : 1amp중 vit A 1000IU, d1000IU, E 5IU, B₁50mg, B₂12.7mg,
B6 15mg, C 500mg, nicotinamide 100mg, dexpantheno 125mg
용량 : 1일 1amp을 N/S 나 D/W 등 수액 500~1000ML 혼합하여 IV.
주의 : Thiamine 과민증 환자
⑮ Hydrocortisone valerate (westcort) 0.2% 15g tube
효능 : topical corticosteroid
용량 : 1일 2~3회 환부에 도포
Ⅴ. 간호과정
♣ 기도흡인의 위험성
① 간호사정
- 주관적자료
대상자의 의식 상태가 무의식 상태 였으므로 얻지 못함.
- 객관적자료
Suction 시 다량의 분비물(객담)이 나왔음.
청진시 stridor 들림.
② 간호진단
호흡기 분비물 제거능력의 상실과 관련된 기도흡인의 위험성
③ 간호목표
대상자의 호흡기 분비물을 제거하여 기도흡인이 되지 않는다.
④ 간호중재
a. 활력징후를 1시간마다 사정한다.
b. suction 시행한다.
(suction - 기도를 확보하고 점액과 과다한 분비물을 제거하여 준다.
무의식환자 - 대상자가 삼킬수 없고 후부반사가 상실되었기 때문에 흡인의 위험을 없애기 위해 인두의 분비물을 즉시 제거한다.)
c. position : 분비물의 흡인을 예방하기 위해 침상머리를 30 높인다.
분비물이 자연스럽게 흘려나올수 있도록 측위나 반복위(semi-prone position) 을 한다.
c. 흉부물리요법을 시행한다.
(타격/진동법 : - 손으로 해주는 이 방법은 분비물을 묽게 해주고 폐에서 점액과 분비물의 배출을 쉽게 해준다.
- 기관지 확장증이나 농흉, 만성 기관지염과 같은 분비물이 증가하는 폐질환 이 있을 때 적용된다.
- 타격은 손을 동그랗게 구부리고 흉벽을 주기적으로 두두림으로써 행해지 는 움직임이며 팔목을 이용하여 통증이 생기지 않을 정도로 흉벽을 펑펑 치는 행위이다.
- 진동은 호기 주에 흉벽에 압박과 진동을 손으로 하는 방법이다.)
d. Nebulizr 시행한다.
(기관지를 확장시켜 줌으로써 점액제거에 효과적이다.)
e. 대상자의 sputum의 양과 양상을 기록한다.
⑤ 간호평가
대상자는 기도흡인이 되지 않았다.
♣ 고체온
① 간호사정
- 주관적자료
대상자의 의식 상태가 무의식 상태 였으므로 얻지 못함.
- 객관적자료
a. BT : 11월 25일 14시 38.2 17시 38.5
b. CRP(C-반응성 단백질) : 13.30mg/dL (정상치 0.5mg/dL 이하) 감염의미
c. WBC(White blood count) : 11.6 10 /mm (정상치 4.0∼10 10 /mm ) 감염의미
d. 청진시 stridor 들림.
② 간호진단
호흡기 감염과 관련된 고체온
③ 간호목표
- 더 이상 체온이 상승하지 않고 37 이하로 돌아오도록 한다.
④ 간호중재
a. 미온수 massage 시행한다.
(인체의 열손실이 냉각물질에 의한 대류기전을 통해서 이루어지는 것으로 미지근한 물이 체표면에서 증발하여 목욕하는 동안 열의 방사를 도모하여 체온을 하강시킨다.)
b. ice bag을 대준다.
c. 담요를 걷어주고 open body 시켜준다.
(보온의 기능을 하는 요인을 제거해 줌으로써 체온의 상승을 방지한다.)
d. 대상자의 상태를 확인하기 위하여 체온을 20분마다 측정한다.
e. 수액요법으로 수분을 보충한다.
(고열로 인하여 대상자는 불감성 소실로 인하여 탈수의 가능성이 있기 때문에 적절하게 수분섭취를 해야한다. 무의식 환자이기 때문에 수액요법으로 이화작용과 탈수를 예방한다.)
f. 간호시 무균적 방법으로 시행한다.
(호흡기감염이 있는 환자를 돌볼때에는 세심하게 손을 씻어 감염률을 감소시킨다.)
g. 처방된 해열제를 투여한다.
(약리 기전에 의하여 일시적으로 체온을 하강시킨다.)
⑤ 간호평가
BT : 11월 25일 14시 38.2 17시 38.5 18시 38.2 19시 37.8 20시 37.3 21시 37 22시 36.9
WBC : 11.6 10 /mm 에서 9.3 10 /mm 으로 감소됨.
♣ 피부손상
① 간호사정
- 주관적자료
대상자의 의식 상태가 무의식 상태 였으므로 얻지 못함.
- 객관적자료
엉덩이 부위에 3 3 크기만한 수포가 있음.
중환자실 입원으로 인한 부동과 기저귀를 착용함.
신체검진상 피부 탄력성의 저하, 피부가 건조하며 피부감각이 저하되어 있음.
L-tube feeding으로 좋지 않은 영양공급.
② 간호목표
대상자는 피부의 통합성을 최적의 상태로 유지한다.
③ 간호진단
의식수준 저하로 인한 부동과 관련된 피부손상의 위험성
④ 간호중재
a. 대상자의 뼈 돌출부위를 부드럽게 마사지하고 환자를 움직일 때 마찰이 일어나지 않도록 한다.
b. 2시간마다 체위를 변경한다.
c. 순환을 증진하고 압박을 줄이기 위해 물침대나 공기 침대를 사용하고, 침대 주름을 없앤 다.
d. 자극이 없는 비누로 세척하고 부드러운 타월로 피부를 건조시킨다.
e. 습윤-건조 드레싱이나 효소 연고를 적용한다.
f. 최적의 단백질, 비타민, 철분을 포함한 식이를 제공한다.
♣ 가족기능의 비효율적 대응
① 간호사정
- 주관적자료
" 언제쯤 의식이 돌아오나요? 저렇게 계속 의식이 없는 상태로 있는 것은 아니겠죠? 깨어나 겠죠." 라고 면회 시간 때마다 걱정스럽게 간호사 선생님께 호소하심.
② 간호목표
가족은 대상자의 입원 생활에 효과적으로 대응한다.
③ 간호진단
갑작스런 무의식 위기와 관련된 가족기느의 비효율적 대응
④ 간호중재
a. 가족구성원들에게 대상자의 상태에 대해 설명해준다.
b. 가족 방문 시 대상자에게 필요한 기본 간호를 직접 수행하도록 계획을 세워 교육한다.
c. 가족구성원을 격려하며 경청해준다.
d. 퇴원 후에 거처와 방법을 결정하는 과정을 도운다.

키워드

폐렴,   결핵,   무의식환자,   간호진단,   중환자실case,   진단적검사