MICU(Seizure, Ataxia)사례연구

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MICU(Seizure, Ataxia)사례연구에 대한 보고서 자료입니다.

목차

서론
1.연구방법

본론
1.문헌고찰
간질
Spinocerebellar Ataxia (SCA, 척수소뇌성 운동실조증)
2.간호사정
1)일반적 사항
2)건강력
3)치료적 처치
4)약물
간호진단 및 수행
․진단1: 뇌출혈로 인한 뇌내압 상승의 위험성
진단2: 인지장애와 관련된 기도개방유지 불능
․진단3: 부동으로 인한 피부손상 위험성
진단4: 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
진단5: 의식수준 변화와 관련된 자가간호결핍
진단6: 구강간호, 인두반사소실, 수분섭취불능과 관련된 구강점막 변화

본문내용

0mmhg) 흡인시마다 60mmg으로 흡인했다.
-환자의 반응에 따라 흡인시간을 설정한다 SaO2가 95%이하로 떨어지거나 얼굴에 청색 증을 보이면 즉시 흡인을 멈추었다.
·평가: 6/5일 현재 O2 35% 5l/min에서 PO2 162로 유지하고 있다.
6/5일 현재 호흡수 20~24회로 잘 유지하고 있다.
·진단3: 부동으로 인한 피부손상 위험성
·사정: 객관적 자료-환자는 2/1~2/5일까지 침상안정 중이다.
환자는 Lt. hemiparesis 이다
피부에 눌린 자국이 있다.
·목표: 피부가 정상상태이다.
영양상태를 나타내는 검사결과가 정상범위내에 있다.(Hb,Hct, 혈당)
·계획/수행
-Hb,Hct, 혈당 수치를 관찰한다 헤마토크리트 수치가 낮다.
혈당: 2/2-154
Hb
Hct
2/2
13
38
2/3
12
35
2/4
11.3
33.5
-건조하고 손상이 없는 피부를 촉촉하게 유지한다
-2시간마다 체위 변경을 하고 체위변경후 눕힐 때 신체 부위가 압박되거나 신경이 눌리지 않도록 세심히 관찰한다
-부종이 있는지 사정한다 왼측다리와 오른쪽 손이 부어 있다.
-옷과 침구는 청결하고 건조하며 구김이 없게 한다.
-환자에게 편안한 옷을 입힌다.
-침상에서 지지용 베개 사용으로 압박을 완화한다.
-1시간마다 환자의 움직임과 활동을 관찰한다. 2/1: 움직임 저조, 2/2: 움직임 저조, 2/3: 비정상 만곡,
-예방적 피부간호로 air mattress를 깔아준다. 2/1일부터 air mattress를 유지하고 있다.
-과도한 수분을 제거하기 위해 바세린 같은 보호적 차단제를 발라준다. routine care시 마 다 팔과 다리에 바세린을 발라주었다.
-손상입은 사지를 수동적으로 매일 4회 관절운동 범위의 운동을 해준다. 마비된 좌측다리를 1일 4회 수동적으로 움직여 주었다.
-체위를 바꿔줄때 뼈 돌출부위와 다른 압박부위의 피부상태를 시진한다. 약간의 눌린 자국이 있었지만 욕창은 생기지 않았다.
-압박 부위에 등 마찰 같은 마사지를 시행한다. 체위변경시 마다 마사지도 같이 해주었다.
·평가
피부는 대체적으로 깨끗하게 유지되었고 뼈 돌출부위에 욕창도 생기지 않았다.
진단4: 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
·사정: 객관적 자료-subclavian line (+) , foley cath (+)
EVD (+) , endotracheal tube (+)
·목표: 감염이 발생하지 않는다.
수술부위가 깨끗하게 유지된다.
WBC수치가 정상범위내에 있다.
·계획/수행
-1시간마다 활력징후를 사정한다.
-WBC수치를 관찰한다.
2/1
2/2
2/3
2/4
WBC
12000
15800
6500
10100
-감염의 증상이 없어도 72시간마다 주사부위를 바꾼다 subclavian line의 교체는 없었다.
-기도 흡인을 하거나 가습기 사용시, 산소 공급시 멸균된 물을 사용한다.
- EVD 배액의 양과 색깔을 관찰한다.
2/1: bloody, 150cc 2/2: bloody, 170cc
2/3: bloody, 170cc, 2/4: bloody, 120cc
-피부와 점막을 시진한다 2/5일 피부의 발적은 없었으나 사지의 온기는 있었다.
-간호활동을 하기 전후에 손을 씻는다 정맥주사 관련 행위전, 비경구적 영양요법 시행전 (TPN, 위장관 주입), 흡인간호를 시행후, 배변간호 보조후(변기, 소변백 만진후), 도뇨관 삽입, 상처를 만지기전, 상처를 만진 후
-충분한 영양을 섭취하도록 한다 2/1일은 NPO였고, 2/2일은 NUTRIFLEX PERI를 정맥 투 여했다. 2/3일부터는 L-tube로 JEVITY 1000kcal를 feeding함
-환경을 청결하게 한다.
-방문객을 제한한다. 면회시간은 1일 2회로 오전 12시와 저녁 7시로 정해져 있다.
-ICU출입시 방문객이 손을 씻도록 교육한다.
-무균적으로 정맥관을 관리한다.
-처방된 항생제를 투여한다 2/1일부터 triaxone을 T.I.D로 투여하고 MAROCIN을 투여하고 있는 중이다.(by 간호사 선생님)
·평가
6/5일 WBC수치는 10.1로 정상범위내에 있고, 감염의 증상은 보이지 않았다.
진단5: 의식수준 변화와 관련된 자가간호결핍
·사정: 객관적 자료-진단명 ICH
의식수준: stupor
Lt. hemiparesis
·목표: 신체여건과 환경에 맞도록 행동을 한다.
합병증 발생이 없다.
·계획/수행
-활력징후를 관찰한다.
-두피, 피부상태를 관찰한다.
-건조한 피부에 윤활연고나 크림을 발라준다.
-피부의 주름잡힌 곳을 건조하게 하는 파우더를 바르게 한다.
-routine care를 실시한다 매일 2회 눈간호, 구강간호, 회음부 간호를 하고 손과 발을 물 수건으로 닦아 주었다.
-수분 및 열량을 적절하게 공급한다 2/1일은 NPO였고, 2/2일은 NUTRIFLEX PERI를 정맥 투여했다. 2/3일부터는 L-tube로 JEVITY 1000kcal를 feeding하고 있다.
-2시간마다 체위변경을 해준다
-손상입은 사지를 수동적으로 매일 4회 관절운동 범위의 운동을 해준다. 마비된 좌측다리 를 1일 4회 수동적으로 움직여 주었다.
-의복을 갈아 입혀 준다 의복이 더러워지면 갈아 입혀 주었다.
·평가
환자의 외관은 깨끗했고 냄새도 나지 않았고 영양상태는 양호하였다.
진단6: 구강간호, 인두반사소실, 수분섭취불능과 관련된 구강점막 변화
·사정: 객관적 자료-endotracheal tube (+) airway(+)
인두반사 소실됨
·목표: 구강점막은 깨끗하게 유지된다.
·계획/수행:
-환자의 구강이 건조한지, 염증이 있는지, 분비물 딱지가 들러 붙어 있는지 확인한다. 환자의 구강은 건조했고, 염증과 딱지는 없었다.
-매 2시간 간격으로 처방된 구강청정액으로 닦아 준다. 탄툼액을 거즈에 묻혀서 입안에 끼워 두었다.
-구강간호를 한다 routine care시에 보릿솜으로 치아와 잇몸을 닦아주었다.
-입술에 윤활제를 발라 건조함을 방지한다. routine care시에 바세린을 입술에 발라주었 다.
·평가
2/5일 5일간의 endotracheal tube와 airway의 삽입과 인두반사소실로 구강은 건조했고 점막도 깨끗하지 못했다.

키워드

사례연구,   MICU,   Seizure, Ataxia