정형외과 환자 사례 (골반 골절)

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정형외과 환자 사례 (골반 골절)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

거림
(6) G-TANT
Benzydamine HCL// 100ml
① 효능 : analgestic 작용, 치과, 이비인후과 영역에서 구강 인후염증 치료에 사용
② 용량 : 1일 2~3회 원액 15ml 그대로 또는 소량의 물에 희석하여 구강세척
③ 부작용 : 구강점막 따끔거림
진단명 : open wound와 관련된 잠재성 감염
S : " 수술 부위가 염증이 일어났어요!"
" 자꾸 열이 나는 것 같아요!"
" 염증이 난 부위가 자꾸 아파요!"
" 염증이 난 데가 기분이 이상해요!"
O : ① 체온이 입원 당시 보다 상승되었다.
3PM : 36.9。C 3/15PM : 37.1。C 3/30PM : 37.0。C
3/45PM : 37.2。C 4PM : 37.4。C 4/15PM : 37.5。C
② 백혈구의 수치가 증가하고 적혈구의 침강속도가 감소하였다.
WBC : 13.9 (10/19) 13.8(10/20)
ESR :
③ 염증 부위의 통증, 감각의 변화를 호소하였다.
A : 수술부위에 의해 감염된 환자들의 특성은 체온이 상승하고, 혈액학적 검사 소견 중 백 혈구가 증가하고 적혈구 침강속도가 감소한다. 또한 발적과 통증 그리고 감각의 변화를 호소한다. 이를 종합하여 볼 때 감염 증상이 있을 때의 소견과 같으므로 감염에 대한 간호가 필요할 것으로 사려된다.
P : 장기 목표 : pt의 수술 부위의 감염의 위험성이 사라진다.
단기 목표 : 2003년 10월 20일 오후 8시 까지 체온이 정상범위로 돌아온다.
2003년 10월 21일 오전 11시 까지 적혈구 침강속도와 백혈구수가 정상범위 로 돌아온다.
I : ① 2003년 10월 20일 오후 3시부터 15분마다 체온을 재고 하루 8번 활력징후를 체크한 다.
② 상처부위의 감염증상을 관찰한다.
③ 상처부위의 소독을 무균적으로 실시한다.
④ 처방된 항생제를 투여한다.
⑤ 임상결과 결과를 확인한다. ( 백혈구 수, 적혈구 침강속도)
⑥ 체온 상승시 물에 적신 수건으로 목을 딱아줄 것을 교육한다.
⑦ 환자의 통증 상황을 체크하고 ice bag을 가져다 주고 교육한다.
⑧ 수술창상 감염의 줄이는 방법이 있음을 알려준다.
- 수술 전 재원기간을 짧게 한다.
- 다른 부위에 감염이 있는 경우는 수술 전에 치료한다.
- 예방적 항생제를 적절히 투여한다.
- 수술 시간을 단축한다.
- 외과의는 철저한 손씻기와 보호장구(모자, 장갑, 마스크, 가운)을 착용한다.
- 창상을 무균적인 방법으로 드레싱한다.
E : - 2003년 10월 20일 오후 8시 30분 체온이 36.4。C 임을 확인하였다.
- 2003년 10월 21일 오후 8시 백혈구의 수치가 9.8이고, 적혈구 침강속도가 12임을 확 인하였다.
- 2003년 10월 21일 오후 9시 환자는 염증부위가 덜 가렵다고 말을 한다.
진단명 : pt의 pain의 호소와 그 부위를 보호하려는 행동으로 입증되는 골절과 관련된 통증
S : "등이랑 염증 부위가 너무 아파요."
"아파서 못참겠으니 진통제 주세요."
" 손이 차가워 졌어요."(보호자)
O : ① 환자는 통증정도를 사정하는 10점만점 통증사정 척도에서 8점을 기록하였다.
② 얼굴표정이 일그러지고 이빨을 꽉 물고 참으면 신음소리가 난다.
③ - 통증의 유발 요인 : 골절과 염증으로 인한 통증
- 통증의 질 : 땅기면서도 쿡쿡 찌르는 통증이라 호소한다.
- 통증 부위 : 등과 염증부위
- 통증 강도 : 입원당시는 약한 통증(mide pain) 이었으나, 5PM에는 심한통증 (servere pain)이었다.
- 통증 시간 : 추락 당시부터 통증이 시작됐고 퇴원 후에 염증 발생 후 통증이 심해 졌으며 수술 후 통증이 급증하였다.
④ 호흡 : 3PM : 21 3/30PM : 23 4PM : 24
BP : 3PM : 170/80 3/30PM : 150/90 4PM : 160/100
A : 호흡과 혈압이 상승하고 손이 차가워 진 것으로 급성 통증임을 확인할 수 있었다. 그리 고 찡그린 얼굴, 긴장된 눈썹, 발한, 이를 악물고 있다 또한 통증 부위에 자꾸 손을 가 져가려 하며 불안정한 신체 모습과 일정한 자세를 유지하고 신음과 한숨으로 통증을 사 정하고 이를 간호할 필요성을 느낀다.
P : 장기목표 : 통증이 없거나 경감된다.
단기목표 :- PT는 20일 오후 8시까지 통증이 경감되었다고 말한다.
- PT가 21일 편안한 모습으로 안정을 취하는 것을 관찰할 수있다.
- PT가 21일 오후 2시까지 활력징후가 안정된다.
- PT는 22일 오전 7시 심한 통증없이 편안하게 수면을 취했다고 말한
다.
- PT가 22일 오후 1시까지 어지러움증을 호소하지 않는다.
- PT가 25일 낮 시간 동안 병실의 환자들과 편하게 대화하는 모습을
볼 수 있다.
I : ① 8시간 마다 V/S을 체크한다. (2시간 마다 체온을 측정한다.) (10월 22일 오후 3시)
② Brace 부위는 고정시키고 나머지 신체는 대상자가 가장 편한 자세를 취
할수 있도록 하였다.(10월 23일 오후 3시)
③ 환자와 보호자에게 통증을 감소시키는 이완요법과 전환요법을 시범해 보
이고 교육하였다.(10월 23일 오후 5시)
④ 다리의 통증이 조금 덜해 지도록 얼음 찜질팩을 대주었고 보호자에게 자
주 해주면 부종방지 등을 위해 좋다고 설명했다.(10월 23일 오후 5시)
⑤ 10월 23일 오후 3시부터 환자가 통증으로 인해 불안해 하는 지 관찰하고 안심할수 있도록 지지해 주었다.
⑥ 환자자가 호소하는 통증의 위치, 양상, 정도를 사정하였다.
⑦ 통증 호소시 ketop을 주입하고, 더 심한 호소시 Demerol 75 mg을 근육 주사한다.
E : ① 10월 22일 오전 11시 환자는 통증이 많이 덜해지고 참을만 하다고 하셨다.
② 10월 22일 오후 3시 환자는 편안한 모습으로 안정을 취하셨고 말씀도 잘 하셨다
③ 10월 23일 오전 8시 아침 병원에 들러 pt께 물어보니 전날 밤 많이 아프지 않았으
며 편안하게 수면을 취했다고 말씀 하셨다.
④ 10월 24일 오후 12시 환자가 점심을 드시고 나서 병실의 환자분들과 농담도 하시고
편하게 대화하는 모습을 불수 있다.

키워드

open wound와 관련된 잠재성 감염,   골반 골절,   정형외과 질환