목차
0. 집중 치료실의 의료환경 이해
ICU에서 사용중인 응급 약물
0. 환자 상태의 사정
정상활력증후 범위
동공반사
0. 특수의료장비 및 감시장치의 이해
Ventilator
적응증,형태와 원리, 사용방법과 간호
세동제거기(Defibrillator: 심동제거기)
0. 간호수기
개인위생
특별구강 간호
Endotracheal intubation(기관내 삽관)
suction
적용대상과 준비물, 방법, 주의점
심폐소생술( Cardio-pulmonary Resuscitation : CPR)
◇심폐소생술의 기본적 3요소◇
ICU에서 사용중인 응급 약물
0. 환자 상태의 사정
정상활력증후 범위
동공반사
0. 특수의료장비 및 감시장치의 이해
Ventilator
적응증,형태와 원리, 사용방법과 간호
세동제거기(Defibrillator: 심동제거기)
0. 간호수기
개인위생
특별구강 간호
Endotracheal intubation(기관내 삽관)
suction
적용대상과 준비물, 방법, 주의점
심폐소생술( Cardio-pulmonary Resuscitation : CPR)
◇심폐소생술의 기본적 3요소◇
본문내용
드, 티슈, 곡반, 펜 라이트, 1-2인치 테이프, 장갑, 윤활제, 적합하면 빨대와 물컵, 청진기, 설압자, 카테타 tip 또는 발브 주사기, 세척 세트, 안전핀, 처방된 흡인 기구.
절차
환자에게 튜브 삽입 절차를 설명한다.
펜라이트를 사용하여 비중격 손상이 있는지 사정하고 코 손상이나 수술을 받은 적이 있는지 환자나 보호자에게 물어본다.
금기 사항이 없으면 High Flower‘s 자세를 취한다.
타올과 린넨으로 환자의 옷을 덮고 티슈와 곡반을 환자의 손에 쥐어 준다.
튜브 삽입에 필요한 길이를 측정하여 테이프로 이 길이를 표시한다.
비강 통로를 깨끗이 하고 환자가 코로 숨쉴 때 공기 흐름을 사정하여 더 좋은 쪽을 선택한다.
튜브의 끝에 윤활액을 바르고 튜브 끝이 아래쪽을 향하게 잡고 돌리면서 환자의 코에 밀어 넣는다.
우선 코에서 귀쪽으로 향하게 하고 다시 아래쪽으로 향하게 천천히 삽입한다.
테이프로 표시된 길이 까지 도달하면 삽입을 중지하고 위 내용물을 흡인해 보거나 튜브에 공기를 주입하면서 청진하여 정확한 위치에 도달했는지 확인한다.
비위관 튜브를 환자의 코에 안전하게 고정한다. 고정용 테이프는 길이 5cm, 넓이 2.5cm 정도로 끝 부분을 남겨두고 길게 두 갈래로 찢어서 찢어지지 않은 쪽을 코에 붙이고 다른 쪽을 나선형으로 튜브에 감는다.
튜브 무게의 불편을 감소하기 위해서 고무밴드로 튜브 주위에 매듭을 묶고 환자의 옷에 안전핀으로 고정한다.
적응
1. 위내용물 흡인, 세척
2. 위속으로 영양공급
체위
앉히고 고개를 약간 숙인다
방법
1. 삽입할 튜브의 길이를 예측
- 코끝에서 인두, 식도를 거쳐 위까지의 길이를 측정(성인에서 보통 50 cm)
2. 튜브 끝 15 cm 정도에 윤활제를 바른다
3. 튜브 삽입
- 넓은쪽 콧구멍으로 우선 윤활제를 코속에 바른후 튜브를 밀어넣는다
- 코속의 비개(nasal turbinates)에 닿지 않도록 튜브를 수평으로 밀어넣는다
- 환자에게 삼키도록 하면서 도안에 밀어넣는다
4. 위속 튜브의 위치를 확인
- 튜브속으로 50 ml 공기를 주입하면서 위가 있는 곳에 청진기로 들어 본다
- 특징적인 거품끊는 소리를 들으면 튜브가 위속에 들어있는 것을 확인
위관 삽입(Gastric tube insertion)
위루 설치술은 일시적 혹은 영구적일 수 있고 환자에게 역류와 흡인의 위험이 있을 때 비위관을 택하기도 한다. 처음 위루설치관 교환은 의사가 시행하고 그 후는 대개 간호사가 매 3~4주 혹은 지시에 따라 위관을 교환한다. 교환하는 동안에 위관삽입의 용이성, 위관의 개폐유무, 스토마 주위 부위의 상태 등에 대해 사정하는 것이 중요하다.
준비 물품
위관의 교환 빈도가 기록된 의사 처방, 개인용 보호기구, 가위나 발사 세트, 영양대용품이나 음식물, 30mL풍선을 만들 수 있는 크기로 처방된 28G나 30G의 멸균 카테터 꾸러미, 끝이 주사기를 사용할 수 있도록 생긴 깨끗한 30mL카테터, 멸균 물병과 30mL주사기, 4×4크기로 구멍이 뚫린 거즈, 1인치 크기의 테이프, 비누온수가 담긴 수반, 수건, 청진기, 수용성 윤활제
절차
손을 씻고 필요한 물품들을 나열한다.
환자에게 절차를 설명한다.
장갑을 끼고 붙여진 거즈를 뗀다.
카테터 속의 풍선을 없애고 카테터를 뺀다. 만약 스토마가 카테터 주위와 봉합되어 있으면 먼저 발사를 하고 뺀다.
스토마를 비눗물로 닦고 수건으로 두드려서 말린다.
다시 손을 씻고 새 카테터 꾸러미를 연다.
새 장갑을 낀다.
주사기로 풍선속으로 공기를 30mL 주입하여 풍선의 개폐를 시험한다.
카테터에 수용성 윤활제를 바른다.
적당한 압력을 가하면서 부드럽게 카테터를 스토마를 통과해서 4~6인치(10~15cm)까지 스토마 속으로 삽입한다.
카테터 끝에 주사기를 넣고 10mL의 공기를 주입하여 카테터를 그대로 둔다. 청진하면 공기로 인해 whoosing하는 소리가 배에서 들린다.
카테터 풍선은 멸균수 30mL로 부풀린다.
약간 저항감이 느껴질 때까지 카테터를 부드럽게 뒤로 잡아 당긴 다음 테이프로 고정한다.
지시대로 4×4의 두툼한 거즈를 붙인다.
카테터의 마개로 끝을 잠근다.
사용한 거즈, 장갑 그리고 다른 더러워진 물품들을 버린다.
손을 씻고 처방에 따라 영양 대용품을 섞어서 주입한다(대부분은 제조식품).
간헐적으로 음식물을 줄 때는 30mL 주사기를 사용하여 카테터 속으로 음식물을 주입한다.
계속적으로 음식물을 줄 때는 압력이나 중력에 의해서 주머니 속의 음식물이 4시간 동안 주입되도록 한다.
남은 음식물을 측정하는 것은 카테터 끝에 주사기를 대고 뽑아서 측정한다. 일반적으로 음식물이 2시간 이상 위내에 남아 있을 때는 주입을 중단하고 2시간 후에 같은 속도로 다시 주입한다.
합병증
1. 기관내 삽입
a. 원인 : 기침반사가 둔한 환자
b. 진단 : 목쉰소리, 기침, 튜브에서 공기역류, 공기주입으로 위쪽의 거품끊는 소리가 없다
c. 예방
- 튜브를 빼내고 180도 돌린 다음 다시 삽입
- 환자의 목을 약간 굽히도록 한다
- 가능하면 삽입하는 동안 분명히 물을 삼키도록 한다. 이렇게 하면 후두개를 후두에 가깝게 한다
2. 코피
a. 원인 : 튜브를 밀어넣을 때 코점막의 손상
b. 예방
- 튜브를 수평면으로 밀어넣는다
- 콧구멍 가운데 넓은쪽을, 확실히 열린 쪽을 택한다
- 부드럽게 밀어넣는다
- 튜브를 충분히 밀어넣기 쉽게 한다
3. 식도미란
a. 원인
- 단단한 튜브가 식도벽을 장기간 압박할 때
- 튜브가 식도하부 괄약근이 있는 곳을 통과해서 위내용물의 역류때문
b. 예방
- 가능한 빨리 튜브를 제거
- 오래 사용해야 하는 경우에는 부드러운 튜브를 사용할 것
4. 위출혈
a. 원인 : 위점막에 심한 흡인력이 가해질 때
b. 예방 : 과도한 흡인과 점막손상을 피하려면 Salen sump가 좋다
5. 중이염
a. 원인 : 비위관 때문에 손상받은 이관입구의 부종
b. 예방
- 될수록 빨리 비위관을 제거
- 치료용으로 코속에 국소충혈 제거제를 흡입시킨다
6. 구역질이 심하다
a. 원인 : 구토반사가 예민하거나 불안한 환자
b. 예방 : 튜브가 통과된 후에는 입으로만 헐떡거리는 숨을 쉬게 한다
절차
환자에게 튜브 삽입 절차를 설명한다.
펜라이트를 사용하여 비중격 손상이 있는지 사정하고 코 손상이나 수술을 받은 적이 있는지 환자나 보호자에게 물어본다.
금기 사항이 없으면 High Flower‘s 자세를 취한다.
타올과 린넨으로 환자의 옷을 덮고 티슈와 곡반을 환자의 손에 쥐어 준다.
튜브 삽입에 필요한 길이를 측정하여 테이프로 이 길이를 표시한다.
비강 통로를 깨끗이 하고 환자가 코로 숨쉴 때 공기 흐름을 사정하여 더 좋은 쪽을 선택한다.
튜브의 끝에 윤활액을 바르고 튜브 끝이 아래쪽을 향하게 잡고 돌리면서 환자의 코에 밀어 넣는다.
우선 코에서 귀쪽으로 향하게 하고 다시 아래쪽으로 향하게 천천히 삽입한다.
테이프로 표시된 길이 까지 도달하면 삽입을 중지하고 위 내용물을 흡인해 보거나 튜브에 공기를 주입하면서 청진하여 정확한 위치에 도달했는지 확인한다.
비위관 튜브를 환자의 코에 안전하게 고정한다. 고정용 테이프는 길이 5cm, 넓이 2.5cm 정도로 끝 부분을 남겨두고 길게 두 갈래로 찢어서 찢어지지 않은 쪽을 코에 붙이고 다른 쪽을 나선형으로 튜브에 감는다.
튜브 무게의 불편을 감소하기 위해서 고무밴드로 튜브 주위에 매듭을 묶고 환자의 옷에 안전핀으로 고정한다.
적응
1. 위내용물 흡인, 세척
2. 위속으로 영양공급
체위
앉히고 고개를 약간 숙인다
방법
1. 삽입할 튜브의 길이를 예측
- 코끝에서 인두, 식도를 거쳐 위까지의 길이를 측정(성인에서 보통 50 cm)
2. 튜브 끝 15 cm 정도에 윤활제를 바른다
3. 튜브 삽입
- 넓은쪽 콧구멍으로 우선 윤활제를 코속에 바른후 튜브를 밀어넣는다
- 코속의 비개(nasal turbinates)에 닿지 않도록 튜브를 수평으로 밀어넣는다
- 환자에게 삼키도록 하면서 도안에 밀어넣는다
4. 위속 튜브의 위치를 확인
- 튜브속으로 50 ml 공기를 주입하면서 위가 있는 곳에 청진기로 들어 본다
- 특징적인 거품끊는 소리를 들으면 튜브가 위속에 들어있는 것을 확인
위관 삽입(Gastric tube insertion)
위루 설치술은 일시적 혹은 영구적일 수 있고 환자에게 역류와 흡인의 위험이 있을 때 비위관을 택하기도 한다. 처음 위루설치관 교환은 의사가 시행하고 그 후는 대개 간호사가 매 3~4주 혹은 지시에 따라 위관을 교환한다. 교환하는 동안에 위관삽입의 용이성, 위관의 개폐유무, 스토마 주위 부위의 상태 등에 대해 사정하는 것이 중요하다.
준비 물품
위관의 교환 빈도가 기록된 의사 처방, 개인용 보호기구, 가위나 발사 세트, 영양대용품이나 음식물, 30mL풍선을 만들 수 있는 크기로 처방된 28G나 30G의 멸균 카테터 꾸러미, 끝이 주사기를 사용할 수 있도록 생긴 깨끗한 30mL카테터, 멸균 물병과 30mL주사기, 4×4크기로 구멍이 뚫린 거즈, 1인치 크기의 테이프, 비누온수가 담긴 수반, 수건, 청진기, 수용성 윤활제
절차
손을 씻고 필요한 물품들을 나열한다.
환자에게 절차를 설명한다.
장갑을 끼고 붙여진 거즈를 뗀다.
카테터 속의 풍선을 없애고 카테터를 뺀다. 만약 스토마가 카테터 주위와 봉합되어 있으면 먼저 발사를 하고 뺀다.
스토마를 비눗물로 닦고 수건으로 두드려서 말린다.
다시 손을 씻고 새 카테터 꾸러미를 연다.
새 장갑을 낀다.
주사기로 풍선속으로 공기를 30mL 주입하여 풍선의 개폐를 시험한다.
카테터에 수용성 윤활제를 바른다.
적당한 압력을 가하면서 부드럽게 카테터를 스토마를 통과해서 4~6인치(10~15cm)까지 스토마 속으로 삽입한다.
카테터 끝에 주사기를 넣고 10mL의 공기를 주입하여 카테터를 그대로 둔다. 청진하면 공기로 인해 whoosing하는 소리가 배에서 들린다.
카테터 풍선은 멸균수 30mL로 부풀린다.
약간 저항감이 느껴질 때까지 카테터를 부드럽게 뒤로 잡아 당긴 다음 테이프로 고정한다.
지시대로 4×4의 두툼한 거즈를 붙인다.
카테터의 마개로 끝을 잠근다.
사용한 거즈, 장갑 그리고 다른 더러워진 물품들을 버린다.
손을 씻고 처방에 따라 영양 대용품을 섞어서 주입한다(대부분은 제조식품).
간헐적으로 음식물을 줄 때는 30mL 주사기를 사용하여 카테터 속으로 음식물을 주입한다.
계속적으로 음식물을 줄 때는 압력이나 중력에 의해서 주머니 속의 음식물이 4시간 동안 주입되도록 한다.
남은 음식물을 측정하는 것은 카테터 끝에 주사기를 대고 뽑아서 측정한다. 일반적으로 음식물이 2시간 이상 위내에 남아 있을 때는 주입을 중단하고 2시간 후에 같은 속도로 다시 주입한다.
합병증
1. 기관내 삽입
a. 원인 : 기침반사가 둔한 환자
b. 진단 : 목쉰소리, 기침, 튜브에서 공기역류, 공기주입으로 위쪽의 거품끊는 소리가 없다
c. 예방
- 튜브를 빼내고 180도 돌린 다음 다시 삽입
- 환자의 목을 약간 굽히도록 한다
- 가능하면 삽입하는 동안 분명히 물을 삼키도록 한다. 이렇게 하면 후두개를 후두에 가깝게 한다
2. 코피
a. 원인 : 튜브를 밀어넣을 때 코점막의 손상
b. 예방
- 튜브를 수평면으로 밀어넣는다
- 콧구멍 가운데 넓은쪽을, 확실히 열린 쪽을 택한다
- 부드럽게 밀어넣는다
- 튜브를 충분히 밀어넣기 쉽게 한다
3. 식도미란
a. 원인
- 단단한 튜브가 식도벽을 장기간 압박할 때
- 튜브가 식도하부 괄약근이 있는 곳을 통과해서 위내용물의 역류때문
b. 예방
- 가능한 빨리 튜브를 제거
- 오래 사용해야 하는 경우에는 부드러운 튜브를 사용할 것
4. 위출혈
a. 원인 : 위점막에 심한 흡인력이 가해질 때
b. 예방 : 과도한 흡인과 점막손상을 피하려면 Salen sump가 좋다
5. 중이염
a. 원인 : 비위관 때문에 손상받은 이관입구의 부종
b. 예방
- 될수록 빨리 비위관을 제거
- 치료용으로 코속에 국소충혈 제거제를 흡입시킨다
6. 구역질이 심하다
a. 원인 : 구토반사가 예민하거나 불안한 환자
b. 예방 : 튜브가 통과된 후에는 입으로만 헐떡거리는 숨을 쉬게 한다
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