간경화 (Liver Cirrhosis)문헌고찰 간호중재

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간경화 (Liver Cirrhosis)문헌고찰 간호중재에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 간의 구조와 기능
2. 간경화 (Liver Cirrhosis)

Ⅱ. Lab Study
<혈액검사>
<일반 화학 검사>
<복수 검사>
< 복수분석 검사 >

III. 간호중재
1. 호흡곤란
2. 체액부족
3. 지식부족
4, 영양장애
5. 외상위험성
6. 소양증
7. 위장관계 출혈
8. 전해질 불균형
9. 의식저하
10. 감염

본문내용

O 유지 및 비정상은 보고한다.
- 정확한 기록은 이뇨제 관리의 평가에 도움이 된다.
2. 매일 체중 측정 및 기록한다.
- 체중증가는 수분축적을 암시하고 수분상태를 사정하는데 도움이 된다.
3. 매일 복부둘레를 측정한다.
- 복수상태를 사정하는데 도움이 된다.
4. 자주 구강간호를 하며, 가끔 얼음조각을 준다.
- 구강간호, 얼음조각은 갈증을 해소시킨다.
5. 지속적으로 혈청전해질을 측정한다.
- 수분 요구량 및 이뇨제로 인한 전해질불균형을 측정하는데 도움이 된다.
Na+불균형은 복수와 부종을 동반한 2차적 알도스테론증을 일으킨다.
6. Na+가 포함된 비음식(약물포함)을 알려준다.
- 소화불량을 위해 사용되는 제품들 즉 중조(소다), Na+가 포함된 구강 함수용액 등
7. 이뇨제를 적절히 투여한다.
- 부종과 복수를 조절하기 위해 사용한다. 이뇨제로 1kg 이하의 체중감소가 되도록 조절하는 것은 신부전증을 예방하거나 최소화한다. 복수가 말초부종 없이 나타난다면 이뇨작용이 더 서서히 되어 1일 0.2~0.3kg 의 체중감소가 되도록 하며 이것은 뇌 병변으로 진전될 가능성을 최소화시킨다. 하지만 과다한 이뇨제 투여는 간성혼수의 원인이 되므로 주의한다.
8. 수분제한(복수가 있는 환자에게), 1일 1000ml 혹은 그 이하로 제한한다.
- 이뇨제가 부적합할 때에 부종을 감소시킨다.
9. Na+제한 및 K+보충
- Na+제한은 복수와 부종형성을 제한하고, 조직으로부터 과잉수분을 제거하는데 도움이 된다. 한편 체내의 총 K+는 간질환시에 감소되고, 이뇨제로 인해 상실되기도 한다.
9. 의식저하
시나리오 자료
1. 물... 물... 물 좀 줘...
2. 기운이 없는지 사람이 자꾸 가라앉네요
3. 헛소리는 왜 하는지 모르겠어요. 나도 못 알아보고...
추가자료
1. G/A : drowsy~confused
2. 환자간호력: 의식정도-혼돈
3. Nurse′s Record : 4월 22일 PM1 - 의식상태: 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 없고 부르면 눈만 겨우 뜨는 상태임. 약한 목소리로 부적절하게 무엇인가 중얼거리나 알아 들을 수 없음
4. Nurse′s Record : 4월 22일 PM4 - 의식상태: 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 없음, 부르면 기운없는 목소리로 대답함
1) 기도유지, 가스교환 증진
2시간마다 체위를 변경시킨다.
깨어있을 때는 심호흡과 기침을 하도록 격려한다.
필요시마다 구강과 인두의 분비물을 흡인한다.
산소포화도와 혈액가스분압을 모니터한다.
2) 감각-인지 기능 증진
GCS사정; 눈뜨기, 언어반응, 운동반응
의미있는 자극을 제공한다.
접촉하기 전에 환자에게 이야기한다.
주변환경에 대하여 환자에게 이야기한다.
조명을 적절하게 조절한다.
환자가 잘 보이는 곳에 달력이나 시계를 비치한다.
환자가 잘 보이는 곳에 익숙한 물건을 비치한다.
3) 청결유지
필요하면 일상생활을 도와준다.
환자 스스로 자가간호가 불가능하면 목욕, 구강, 눈, 피부간호를 규칙적으로 시행한다.
필요하면 머리를 감긴다.
4) 피부통합성 유지
적어도 2시간마다 체위를 변경시킨다.
피부가 건조해지는 것을 예방하기 위하여 로션이나 피부습윤제를 바른다.
침요를 주름지지 않고 건조하게 유지한다.
만약 피부손상이 있거나 손상될 위험이 큰 경우는 환자에게 가해지는 압박을 완화시키기 위하여 특수기구를 사용한다.
환자를 움직일 때 응전력과 마찰력이 생기지 않도록 한다.
5) 손상 예방
손이 닿는 곳에 호출벨을 놓아둔다.
각막손상을 예방하기 위하여 눈간호를 시행한다.
억제대는 최후의 수단으로 사용한다. 단 이때에는 의사의 처방을 받도록 한다.
6) 기동성 증진
매 근무교대시마다 능동/수동적 운동을 시행한다.
거동하거나 체위변경시 환자를 도와준다.
7) 가족 대처지지
가족이 정상적인 대처기술과 자원을 사용하고 있는지 사정한다.
지지를 제공할 수 있는 새로운 자원을 가족에게 소개한다.
가족의 근심을 들어주고 필요하면 정보를 제공한다.
가정간호 시 필요한 간호기술을 가족에게 교육한다.
8) 영양 증진
섭취량과 질을 사정하여 기록한다.
잘게 씹고 주의해서 삼키도록 지도하여 식이 섭취를 도와준다.
장관영양을 할 경우 환자의 영양요구량에 적합하도록 투여속도를 조절한다.
매일 또는 매주 환자의 체중을 측정한다.
9) 방광기능 유지
가능하면 빨리 유치도뇨관을 제거한다.
실금을 예방하기 위하여 규칙적인 배뇨운동을 시행한다.
10) 정상체온 유지
(1) 고체온
불필요한 침요는 제거한다.
병실 온도는 시원하게 유지한다.
해열제를 투여한다.
미온수 목욕을 시킨다.
(2) 저체온
가온침요를 덮어준다.
가열등(heat lamp)를 대준다.
병실온도를 상승시킨다.
10. 감염
시나리오 자료
정맥으로 약물주입
금식상태
“설사하는 약은 왜 지꾸 쓰는 거예요?” (여러차례 관장시행)
추가자료
미열: 37.5℃
WBC, NEUT, LYMP 상승
복수천자 시행
수혈(정맥으로 주입)
문제 해결
1. 감염증상을 확인하기 위해 V/S Check를 한다.
2. 정맥주사부위(약물 주입, 혈액 주입)에 감염을 예방한다.
굴곡부위에 정맥주사를 피함
모든 과정에 무균술 적용
적절한 고정→정맥내 bevel움직임 예방
3. 정맥주사부위 감염의 빠른 조치를 위해 감염 증상을 안다.
혈관을 따라 통증, 압통
정맥을 따라 빨간 줄
삽입부위 주변 피부변색
4. 복수천자 과정에서 철저한 무균술을 시행한다.
5. 복수천자부위 감염증상을 확인한다.
6. 잦은 관장으로 인해 피부손상위험성이 있으므로 예방한다.
관장 시행 후 균 감염의 위험이 있으므로 피부를 깨끗하게 닦는다.
관장 시행 후 피부를 관리할 때 심한 자극을 피하여 상처가 나지 않도록 한다.
7. 영양의 부족은 감염의 위험성을 높이므로 적절한 영양관리를 한다.
8. 감염의 전파를 막기 위해서 병실환경관리를 한다.
병원 내 청소
균 저장 장소를 제거해야 한다.(예: 고인 물, 오래된 꽃, 오염된 가습기 사용 등)
9. 감염증상을 확인하기 위해 혈액검사를 정기적으로 시행한다.

키워드

간경화,   간,   체액,   호흡,   간호중재,   전해질,   감염,   혈액