억제대, 욕창, 낙상 관리

소개글

억제대, 욕창, 낙상 관리에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.억제대 관리
1-1. 신체 억제대 목적
1-2. 신체 억제대 사용 절차

2. 욕창 관리
2-1. 욕창의 단계
2-2. 욕창환자의 관리

3. 낙상 관리
3-1. 낙상이란
3-2. 낙상환자의 관리

본문내용

때 제거 한다.
-신체 억제대 제거시 환자의 불편 유,무를 반드시 확인한다.
2.욕창 관리
2-1. 욕창의 단계
1)욕창:
:특정한 부위에 지속적인 압력이 가해져 순환장애로 인해 조직이 손상된 상태를 말한다. 뼈 돌출 부위와 외피 사이의 연조직이 장기간 압박을 받을 때 혈액순환 장애를 일으켜 국소적으로 조직 괴사와 궤양을 유발한다.
-욕창의 단계
1단계: 침범부위는 표피이며 비창백성 황반이 나타나며 발적 부위는 압력 제거 후에도 정색 피부색으로 회복되지 않는다. 피부가 손상되지 않은 상태이며 피부 손상 없이 압력 제거해도 30분 이상 증상이 지속된다.
2단계: 침범부위는 표피, 진피 일부분이며 괴사조직은 없으며 손상이 없는 수포 혹은 손상된 수포가 나타날 수 있다.
3단계: 피하지방의 손상이나 괴사를 포함한 완전 피부손상과 광범위한 손상, 깊게 패인 상처를 말한다. 동로(sinus tract)와 잠식(undermining)의 형식이 가능하다.
4단계: 침범부위는 피하조직, 근육, 뼈, 광범위한 손상과 괴사조직이 있으며 완전 피부상실, 피부의 결손, 침식이 형성된다.
2)발생 요인
(1)외부요인
①압력(가장 직접적 원인)
:압력의 크기보다 압력이 주어진 기간이 욕창발생에 더 중요한 영향을 미친다. 높 은 압력을 1~2 시간 지속적으로 가할시 발생 위험이 증가한다.
②응전력(Shearing force)
:압렵과 마찰력이 합쳐진 물리적인 힘으로 침상머리 20~30도 높게 하면 가피에 받 는 압력은 바로 눕힐 때보다 훨씬 높다.
③마찰
:표면사이에 서로 반대로 움직이는 힘이다. 마찰은 피부의 찰과상을 유발하여 혈관 손상을 유발한다.
(2)내적인 요인
①영양부족 및 빈혈: 저단백혈증, 빈혈등(영양 및 산소 공급이 불충분한 세포는 손 상이 쉽고 치유가 지연된다)
②고령
③습기: 변실금, 요실금(습한 피부조직은 탄력성이 감소하고 압력과 마찰에 의해 쉽게 상해를 받게 된다)
④피부감각 부재: 압력에 대한 불편감 부재로 생길 수 있다.
⑤부동 : 3시간 이상 신체 제한일 때 위험지수가 높아진다.
⑥혈압 및 혈관 질환 : 쇼크, 저혈압, 당뇨병 등은 모세혈관에 손상을 준다.
⑦발열: 조직의 대사요구량 증가, 발한을 동반한다.
⑧신경계 문제, 근골격계 문제, 심한 기동성 장애 환자, 노인 환자에게 위험성이 높다.
2-2.욕창환자의 관리
1)욕창 예방활동
(1)“욕창주의” 표지판을 부착한다.
(2)머리끝부터 발끝까지 욕창 호발부위를 매 근무조마다 자세히 관찰한다.
(3)압박경감: 압박 부위의 압력 경함을 위한 베개를 사용하고 응전력 예방을 위해 침상머리를 30도 이상 높이지 않도록 한다.
(4)위생과 피부 관리: 피부를 깨끗이 하고 건조시킨다.
(5)영양관리 및 탈수방지: 영양부족, 영양결핍 예방을 위한 적절한 중재를 한다.
(6)패드사용: 필요시 물패드, 공기침대, 매트리스 등을 사용한다.
(7)순환증진
①마사지->국소적인 순환증진 효과 ->정맥귀환 증진
②뼈 돌출부위의 마사지는 피함
2)욕창 치료 활동
(1)욕창부위에 직접적 압박 피하기
(2)2시간 마다 체위 변경
(3)욕창부위 매일 세척
①매 드레싱 교환 때마다 세척, 세척재료 사용시 조심, 부드럽게 세척한다.
②해로운 세정제, 항생제를 금하고 0.9%생리식염수를 사용한다. ③괴사조직, 진한 삼출물 관찰시 보고 한다.
④외과적 무균술로 세척 후 드레싱 한다.
⑤부동 혹은 무의식 대상자에게 적절한 매트리스 등 기구를 제공한다.
⑥대상자의 능력에 맞는 관절운동을 실시한다.
3. 낙상 관리
3-1.낙상이란
1)낙상 :낙상은 예기치 않게 바닥에 미끄러져 넘어지거나, 침대에서 떨어지는 사고이다. 특히 영아나 아동, 노인 또는 병약자들은 신체적인 제한으로 안전하지 못한 환경 을 인식하지 못하여 자주 일어난다. 걸음이 불안정하고, 정신이 약간 혼미 되어 있 고, 혹은 전반적으로 허약한 사람에게 낙상의 위험은 높다.
2)낙상의 위험요인
(1)연령
①영아 및 유아: 위험에 대한 자각이 제한되어 사고가 빈번히 일어나는 기
②학령기, 청소년기: 활동적인 시기
③성인: 안전 불감증, 피로에 의한 사고
④노인: 질병이나 감각 변화로 인한 손상 다발(낙상이 가장 많이 일어나는 연령)
(2)생활양식
:안전하지 못한 환경에 노출되는 경우(미끄러운 바닥, 어두운 계단, 불안정한 의자 등)
(3)운동, 신체적 장애
:마비, 근육허약, 균형이나 조정장애 등으로 인한 움직임 장애(체위성 저혈압, 발작 등)
(4)감각 지각의 변화
:시각, 청각, 후각, 미각, 촉각의 손상이 환경에 대한 민감성을 감소시켜 사고의 위 험을 높임.(시력, 청력저하)
(5)의사소통 능력
:실어증 환자, 언어장애 환자, 문맹자 등은 사고위험이 높음.
(6)정신사회적 상태
:스트레스, 우울, 혼돈, 사회적 고립 등은 집중력 저하, 판단 착오 등을 유발함.
3-2.낙상환자의 관리
1)낙상예방 간호중재
(1)침대 옆 탁자나 침대 위 탁자는 대상자 가까이 두도록 가족에게 말해준다.
(2)체위성 저혈압: 환자가 오랫동안 누워 있다가 일어설 때 어지러울 수 있으므로 서서히 일어서도록 격려한다.
(3)침대 옆 탁자나 화장실 등 주위에 흐트러진 물건, 전기코드 등을 잘 정리 한다.
(4)변기 옆이나 목욕탕에는 벽 손잡이를 설치하고 사용방법을 가르쳐 준다.
(5)바닥은 미끄럽지 않도록 한다.
(6)stretcher car나 침대에 있을 때는 침대난간(side rail)을 반드시 올리도록 한다.
(7)밝은 조명을 사용하고 밤에는 야간등을 설치하여 바닥을 밝히게 한다.
2)낙상환자 관리
(1)낙상한 장소에 그대로 두고 심하게 다친 곳이 있는지 사정한 후 침상으로 옮긴 다.
(2)V/S, mental, 상처여부를 사정한다.
(3)팀 차지 및 수간호사에게 보고하고 담당 주치의에게 연락한다.
(4)처방에 따라 x-ray 촬영 및 치료를 실시한다.
(5)간호기록지에 환자상태, 처치내용을 기록한다.
(6)환자 및 보호자에게 안전관리에 관해서 다시 한번 교육한다.
<참고문헌>
1)요양병원 신체억제대의 사용감소를 위한 지침 2013년
2)에듀팩토리 - 기본간호학 2016년
3)수문사 - 최신 기본간호학(하) 2014년

키워드

억제대,   욕창,   낙상