안면골절 환자 케이스

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안면골절 환자 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서 론
1. 연구의 필요성 및 목적
2. 관계 문헌의 개요

II. 본 론
1. 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) Patient Profile
(2) Nursing History(이은옥 외: 간호진단과 임상활용 참조)
(3) 현재 정신력 사정
(4) 과거 건강력 사정
(5) 신체 검진
(6) 수술과 관련된 간호사정
(7) 검사 소견
(8) 의학적 치료 계획
① 내과적 치료
ⓐ 식이요법
ⓑ 약물요법
3. Problem List
4. 간호진단
5. 간호과정 적용

III. 결 론
총 평가

참고문헌

본문내용

상자에게 얼굴에 ice glove를 적용 하도록 격려했다.
- 대상자에게 소염 진통제의 부작용이 나타나는지 수시로 물어 보았다.
- 소염 진통제 투약 후 V/S를 체크했다.
- 소염 진통제인 ketracin과 soleton를 적용함으로써 통증을 경감 시킬 수 있다.
- 다른 곳으로 관심을 돌리게 함으로써 통증을 경감시킬수 있다.
- ice glove을 적용함으로써 통증을 줄 일 수 있다.
- 대상자의 통증 악화 요인인 아랫배를 힘쓰지 않도록 하면서 침상 안정을 하면 통증을 줄일 수 있다.
- 대상자에게 적용한 소염 진통제에 대한 부작용을 관찰함으로써 약의 효과를 알아 볼 수 있다.
- 12월 22일 대상자는 눈밑/ 눈썹위/ 입안/ iliac site 부위의 통증 사정 시 1~10중 1점이라고 말하였다.
- 12월 27일 대상자는 통증이 “0”으로 감소되고 다음날인 12월 28일에 퇴원한다는 소식에 얼굴이 밝아졌다.
- 12월 27일 대상자에게 IV insert하면서 대화 시에도 웃으면서 이야기 했다.
- 12월 22일 투약 후 1시간 후 V/S 확인 시 36.6-70-20-120/80으로 측정되었다.
- 12월 22일 대상자에게 부작용 증상에 대해 물어보았으나 졸립고, 갈증나는 것 외에는 없다고 하였다.
객관적
자 료:
- POD #1.
- Dx. 안면골절로 관혈적 정복술 눈밑/ 눈썹위/ 입안을 통해 골반뼈를 이식 하여 수술 하였다.
- 눈밑, 눈썹위, 입안의 통증 사정(NRS)시 강도(1~10)는 2점, 둔하고, 3초 정도 지속되는 통증이 간헐적으로 나타난다.
- iliac site의 통증 사정(NRS)시 강도(1~10)는 4점, 쑤시고, 퍼지는 느낌통증이 10초 정도 지속되며 간헐적으로 나타난다.
- 대상자의 얼굴이 어둡다.
- V/S 확인 시 36.5-72-20-120/80으로 측정된다.
- 악화요인: 웃거나 식사중, 아랫 배에 힘주는 행위시.
- 완화요인: 침상안정시.
- 12월 22일까지 대상자는 대화 시 얼굴을 찡그리지 않는다.
- 12월 22일 대상자는 얼굴 표정이 밝아진다.
일시
간호
사정
간호
진단
간호
목표
간호
계획
간호
수행
이론적
근 거
간호
평가
12월
22일
주관적
자 료:
“가글을 자주 안 해서 엄마한테 혼났어요.”
- 가글 했냐는 질문에 대상자는 얼굴을 피했다.
입 안 수술 후 가글 불 이행과 관련된 감염 위험성
- 12월 27일까지 대상자는 입안의 염증 증상을 나타내지 않는다.
- 대상자에게 소염제를 제공한다.
- 대상자에게 가글을 하도록 티칭하여 입안의 상처에 염증이 생기지 않도록 한다.
- CBC 검사를 한다.
- 대상자에게 항생제인 Nedomicin을 100mg+NS 100ml에 mix하여 12월 21일~12월 28일 오전 9시, 오후 1시, 오후 6시에 IV로 투여함.(엄지혜 선생님)
- 대상자에게 소염제인 Clease 1알을 12월 21일~12월 28일, 구강으로 오전 9시, 오후 1시, 오후 6시 식 후 30분에 먹는 것을 관찰함(엄지혜 선생님).
- 매 드레싱 시 상처부위보며 감염 유무를 확인했다.
- 12월 22일에 대상자와 보호자에게 가글을 해야하는 이유를 설명하고 투약할 때마다 가글을 몇 번했는지 물어보았다.
- CBC 검사는 하지 않았다.
- 대상자에게 소염 항생제의 부작용이 나타나는지 수시로 물어 보았다.
- 소염 항생제 투약 후 V/S를 체크했다.
- 항생제인 Nedomicin과 소염제인 Clease를 적용함으로써 염증 위험성을 줄일 수 있다.
- 가글을 함으로써 입안의 상처에 대한 감염 위험성과 대상자의 불쾌감을 경감 시킬 수 있다.
- 대상자에게 적용한 소염 항생제에 대한 부작용을 관찰함으로써 약의 효과를 알아 볼 수 있다.
- 12월 22일 대상자는 가글을 해야하는 이유를 알고 있으며, 하루에 가글은 20번을 했다고 말했다.
- 12월 27일 드레싱시 염증 증상이 없고 상처치유가 잘되어 거즈 드레싱에서 밴드로 얼굴이 가벼워 졌다.
- 12월 22일 투약 후 1시간 후 V/S 확인 시 36.6-70-20-120/80으로 측정되었다.
- 12월 22일 대상자에게 부작용 증상에 대해 물어보았으나 소화기 증상이나 피부염 증상이 나타나지 않는다고 말했다.
객관적
자 료:
- POD #2
- Dx. 안면골절로 관혈적 정복술 눈밑/ 눈썹위/ 입안을 통해 골반뼈를 이식 하여 수술 하였다.
- 대상자는 입안 상처를 위해 식후에는 시행하는 그 외에는 시행하지 않았다.
- 응급 CBC 결과 WBC 수치가 15900으로 나타났다.
- V/S 확인 시 36.5-72-20-120/80으로 측정된다.
- 12월 22일까지 대상자는 가글을 해야하는 이유에 대해 설명할 수 있다.
- 12월 23일 대상자는 가글을 하루 30번이상 한다.
- 12월 24일 CBC 확인시 WBC가 11000~4500대로 유지 된다.
III. 결 론
1. 총 평가: 대상자는 2007년 3월에 오토바이 사고로 인하여 안면 골절이 있었으며, 고대 구로병원에서 1차 수술을 하고 2007년 12월 20일 2차 수술을 위하여 입원하신 분이다. CT상으로 관골과 비골의 골절 소견을 보였으나 수술은 관골을 자가 골 이식을 하여 골반 뼈을 이용하여 수술하였으며, 수술 부위는 눈썹위, 눈밑, 입안을 통하여 관혈적 정복술을 하였다고 한다. CT와 수술내용을 직접 확인 할 수 없었지만 수술 후 대상자의 드레싱 부위로 확인할 수 있었다. 골반 뼈를 이용하였기 때문에 골반 부위에 사선으로 약7cm정도 절개부위와 그곳의 배액을 위하여 hemovac을 착용하였으며, 12월 27일 배액량이 0으로 유지 되어 Remove하였다. 12월 27일 얼굴 드레싱 시 거즈 드레싱으로 두껍게 하는 대신 밴드 드레싱으로 가벼워 졌으며 12월 28일 퇴원해도 된다는 의사 선생님의 말씀이 있는 상태이다. 하지만 완치 될 때까지 통원 치료가 필요하다.
2. 참고문헌
① 황옥남 김진경, 심화학습 성인간호학 실습지침서(I), 현문사, 2002년 12월
② http://blog.naver.com/smilkys?Redirect=Log&logNo=80022854251
③ http://druginfo.co.kr

키워드

안면골절,   facial Fx.,   관혈적 정복술