UGI Bleeding 대상자 Case study

목차

Ⅰ 문헌 고찰 ------------------------------- 2
1.stomach 구조 ------------------------------- 2
2. 위에서의 소화과정 및 병태생리 ---------------- 2
⑴ 위에서 소화 과정 ---------------------- 2~ 3
⑵ 위의 소화상태 -------------------------- 2~ 3
⑶ 위의 질병 ---------------------------- 2 ~ 3
3. UGI bleeding(상부 위장관 출혈) 정의 ------------- 4
4. 상부 위 장관 병태생리 / 원인 ------------------ 5
5. 상부 위 장관 임상증상 ------------------------ 5
6. 환자의 진단적 평가와 치료 ----------------- 6~ 8

Ⅱ 간 호 력 ---------------------------------- 8

Ⅲ 진단검사 ------------------------------ 9 ~ 12

Ⅳ 약물 ------------------------------- 12 ~ 13

Ⅴ 간호과정 --------------------------------- 13
․ 간호과정 1 (출혈과 관련된 잠재성 체액부족) ----------13
․ 간호과정 2 (출혈과 관련된 불안) -----------------15
․ 간호과정 3 (저혈량과 관련된 조직관류 저하) ----------16

본문내용

사정한다.
⑸ 간호수행
- 매일아침 6시와 저녁11시에 활력징후를 측정하였다.
◀ 간호사, 학생간호사
- 매일 아침 10시와 오후 2시에 활력징후를 측정하였다. ◀ 학생간호사
- 하루 중에 일정한 시간에 같은 체중계로 환자의 체중을 측정하였다.
◀ 학생간호사
- 수분섭취량을 측정하기 수액의 주입량을 측정하고 간호기록지에 기록하였다. ◀ 간호사
- 환자와 보호자에게 섭취한 음식량과 배설량을 기록하도록 교육하였다. ◀ 간호사
- 환자의 피부를 사정하였다.환자의 피부 상태는 매우 거칠며, 색깔은 CDKQOR했다. iv로 인하여, 혈관이 터진 곳에 심하게 멍이 들었으며, 피부를 잡아 당겨보니 제자리로 돌아가는 속도는 느리며, 탄련성이 떨어졌다. ◀ 학생간호사
[ 피부사정 방법 = 피부 색깔 - 창백, 청색증, 황달, 케로틴의 증상이 있는지 확인한다.
피부 습기 - 양쪽이 대칭으로 건조한지, 땀이 나있는지, 기름기가 있는 지 만져서 확인한다.
피부 온도 - 검진자의 손등을 사용해서 대칭적으로 확인한다.
살결 - 피부가 거친지 부드러운지 만져서 확인한다.
운동성과 탄력성 - 피부를 조금 잡아 올려보아 운동성을 관찰하고 제자 리로 돌아가는 속도로 탄력성을 관찰한다.
병변 - 피부에 병변이 있는지 관찰, 특성을 기록한다.
**** 밝은 조명 아래서 시진한다. 구강점막, 피부의 점막을 확인한다. **** ]
⑹ 평가
◆ I/O check
03/07
섭취량 2100
03/08/
섭취량 2700
배설량 250
배설량 2520
03/10
섭취량 2200
03/11
섭취량 3000
배설량 900
배설량 2400
◆ Hematology
03/08
03/11
정 상 치
Hb
11.2
13.2
12-17 g/dl
Hct
37.8
36.0
36-52 %
☞ 약간 낮은 Hb 수치 였는데, 정상 범위로 돌아왔으며, Hct 처음부터 정상치 였다.
간호과정2(출혈과 관련된 불안).
⑴ 자료수집
· 주관적 자료 : - “피가 조금씩 베어 나오는 것 같아. 정말 언제쯤 나아지는 거지?”
- “퇴원은 언제쯤 할 수 있을까? 집에 가고 싶어”
- “집에 있는 보일러를 틀어놔야 동파 안되는데, 퇴원해야해”
· 객관적 자료 : - 이야기할 때에 눈을 마주치지 않고 벽 쪽에 시선을 두신다.
- 재 출혈에 대해 걱정하고 계속 물어 보신다.
- 대상자의 BP와 맥박이 평상시 보다 높다.
03/07(ER)
8PM
160/80-84-20-37.0
03/08
6AM
130/80-78-20-36.5
03/10
6AM
10AM
03/11
6AM
130/80-88-20-36.6
120/80-94-20-36.5
130/70-84-20-36.6
⑵ 간호진단
#. 출혈과 관련된 불안
⑶ 간호목표
- 대상자는 자신의 질병에 바르게 인식하고 두려워 하지 않게 한다.
- 대상자의 불안이 사정한다.
⑷ 간호계획
- 질병과 관련된 환자의 지식 정도를 파악하고 적절한 정보를 제공한다.
- 환자의 말을 주의깊게 경청하고 환자의 감정을 표현하도록 돕는다.
- 환자가 편안한 상태에서 충분히 휴식하도록 보조한다.
- 대상자의 보호자에게 환자의 상태를 알리고 지지를 부탁한다.
- 불안을 감소시키는 방법을 알려준다.(명상, 취미할동, 음악듣기등 등)
⑸ 간호수행
- 환자의 지식 정도를 파악하였다. ◀ 간호사, 학생간호사
☞출혈의 증상에 대해선 걱장을 하고 있지만, 적절한 대처방법은 모르는 것 같았다. 환에게 출혈에 대해 불안을 줄이기 위해 대처 방법을 알려드렸다. ◀ 간호사
- 출혈에 자극을 스트레스, 흡연, 알코올, 강한 음식은 앞으로 피하도록 교육하였다.
- 환자의 병실에 찾아가서 이야기 하고 환자의 이야기에 고개를 끄덕이며 맞장구를 쳐주면서, 손을 잡아 드렸다. ◀ 학생간호사
- 환자가 편한 휴식을 취하도록 이불과 시트를 교환하여주고 병실 조명을 어둡게 하며 단체 방문을 삼가도록 주의시켰다. ◀ 간호사, 학생간호사
- 보호자에게 대상자의 곁을 멀리 떠나있지 않도록 하며, 함께 대화하도록 하였다. ◀ 보호자
- 대상자의 마음을 편안하게 하게 위하여 자주 웃고, 박수나, TV 시청을 권해 드렸다. 그리고 간단한 스트레칭, 좋은 생각을 하도록 도와 드렸다.◀ 간호사, 학생간호사
⑹ 평가
- 대상자가 처음보다 마음이 느긋해 졌다고 말하였다..
( 이제 피도 안나니깐, 얼마 안있으면 퇴원할수 있겠지라며 희망적인 말씀하심.)
- 대상자의 v/s 이 평상시 범위에 있다.
- 대상자가 이제는 양치나, 밥을 스스로 챙겨서 하려고 하신다.
간호과정3.(저혈량과 관련된 조직관류 저하)
⑴ 자료수집
· 주관적 자료 : - “왜 이렇게 어지럽지”
- “땀이 나는 것 같기도 해”
-“히터좀 틀어죠. 너무 추워”
· 객관적 자료 : - BST수치가 낮음
- 빈맥
⑵ 간호진단
#. 저혈량과 관련된 조직관류 저하
⑶ 간호목표
- 정상적인 당으로 조절하도록 한다,
⑷ 간호계획
- 현재 먹고 있는 식이를 조절한다. ◀ 간호사, 영양관리
- 중심정맥압을 포함하여 활력 징후를 측정한다. ◀ 간호사, 학생 간호사
- 보온을 유지해 준다. ◀간호사, 학생 간호사
- 처방에 따라 수액, 혈액을 투여한다. ◀ 간호사
⑸ 간호수행
- 하루에 한번 BST를 체크해 드렸다. ◀학생 간호사
- 활력 징후를 측정한다. ◀학생 간호사
- 퇴원 후에 당조절을 위해 영양상담을 받으셨다. ◀영양상담사
- 당 조절을 위해 식이를 조절하여 변경해 드렸다.◀간호사
⑹ 평가
- “입맛이 예전보다 나아졌어”
- 당 수치 올라감(결과; 3월 08일 <75> → 3월 12일 <106>)
Ⅶ 참고 문헌
♣ 성인간호학 上,下 서문자 외 수문사
♣ 성인 간호학 전시자 외 2001 현문사
♣ 진단 검사와 가이드 북 김선화외 2004 정담미디어
♣ 간호 진단과 계획 2005 서울대학교 출판부
♣ 최신 임상간호 매뉴얼 2003 현문사
♣ 단국대학교 의약품집
♣ 참고 인터넷 사이트 http://blog.naver.com/iamka/60035121460 → 대장내시경
http://blog.naver.com/koujoo/30013661116 → CRP수치
http://www.naver.com/ →용어사전, 의약사전

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