[신생아실 케이스 스터디 호흡곤란증후군] 간호사정, 건강사정, 간호과정 - 진단명 : preterm, Respiratory distress syndrome Neonatal Jaundice, unspecified

소개글

[신생아실 케이스 스터디 호흡곤란증후군] 간호사정, 건강사정, 간호과정 - 진단명 : preterm, Respiratory distress syndrome Neonatal Jaundice, unspecified에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 일반적 배경
Ⅱ. 건강력
Ⅲ. 신체사정 및 건강상태 사정
Ⅳ. 진단검사
Ⅴ. 투약
Ⅵ. 간호사정 요약
Ⅶ. 대상자의 건강문제 요약
간호과정[간호진단, 간호목표,간호계획, 간호수행, 간호평가]

본문내용

손을 항상 씻고, 필요시 멸균장갑을 착용하여 처치한다.
1. IV site인 왼쪽 손등을 duty마다 사정(: 응어리가 졌는지, 발적, 부종이 있는지, 제대로 고정은 되어있는지, 드레싱 부위에 습기가 차지는 않는지, 청결히 유지되고 있는지)한 결과 감염증상은 나타나지 않았으며 03.19 21:30에 anti cut하면서 remove까지 기타 이상 증상이 없었다.
2. 대상자의 활력징후 BP, T, P, R를 측정하였을 때 일시적으로 Tachypnea, bradycardia를 보이긴 했으나 10초안에 회복하였으며, 대체적으로 안정적인 V/S를 유지하였다.
*Vital sign 기록참고
2P
BP
mmHg
T
℃
P
회/m
R
회/m
03.19
58/31/42
37.0
30
130
3. 대상자에게 모든 처치 전 손 씻기(손소독 포함)를 철저히 지켰으며, 보호자 또한 출입 시 손 씻기를 하였고, 대상자를 만지기 전 손소독을 매번 시행하였다.
<장기목표> 달성
1. IV site에 감염증상이 없었으므로 <단기목표 1번>이 달성되었다.
2. 대체적으로 안정적인 V/S를 유지하였고, 특히 체온은 정상범위를 계속 유지하였으므로 <단기목표 2번>은 달성되었다.
날짜
의미있는 자료
간호진단
간호계획
수행
평가
목표(장/단기)
간호지시 (이론적 근거)
2014.
03.18
~
03.27
<<객관적자료>>
·03.17 Preterm baby 34주 0일 출생
·03.17~ Incubator
(Humidity 50%)
·03.19~ pulse oxym
eter sensor 고정을 위한 테이프 부착되어 있고, 주변으로 각질이 관찰됨
·03.19 Gavage feed
ing tube 고정 중임
·03.17~19 anti 투여
·03.19 EKG monitoring 패치 부착 중
·03.17~ 대소변 후 즉각적인 기저귀 교환이 일어나지 않음
·움직임에 제한이 있어 체위변경을 제공하기 전 부동자세
·03.17~분유 수유 중
<<주관적자료>>
·“울음” 불편함을 울음으로 표현
미성숙한 피부구조 및
기저귀 부위 축축함과 관련된
피부 손상 위험성
<장기목표>
대상자는 피부통합성을 유지할 것이다.
<단기목표>
1. 대상자는 테이프 부착에 의한 자극이나 손상이 없을 것이다.
2. 대상자는 잦은 대소변 접촉으로 인한 피부 손상이 없을 것이다.
1. 대상자의 피부상태를 관찰한다.
(피부 손상정도를 파악하여 신속한 간호 가능)
1-1. pulse oxymeter sensor, L-tube 고정 부위의 피부를 사정한다.
1-2. 기저귀 접촉 부위의 피부 상태를 확인한다.
2. 피부에 물체를 붙이는 쪽에 보호 덮개를 붙인다. (피부덮개를 사용함으로써 테이프의 잦은 사용으로부터 피부 보호)
2-1. 대상자 스스로 피부를 자극하지 못하도록 손싸개를 적용한다.
2-2. 매 duty에 따라 pulse oxymeter sensor를 양쪽으로 번갈아 고정해준다.
(한 곳의 피부 압박을 방지하기 위해)
2-3. 전극, 테이프 등을 제거할 때는 세심하게 천천히 제거한다.
3. 대상자에게 적어도 두시간마다 체위변경을 해준다.
4. 엉덩이 피부의 청결과 건조를 유지한다.
4-1. 기저귀를 자주 갈아준다.
(이물질을 제거하여 피부의 자극을 줄임)
-기저귀 교환 전후 손씻기를 철저히 한다.
4-2. 배뇨, 배변 후 미지근한 물로 깨끗이 닦고 건조시킨다.
(화학적 작용에 의한 피부자극을 줄이기 위해)
4-3. 피부에 발진이 생겼을 경우 연고를 발라주고 효과를 사정한다.
1. 1-1. pulse oxymeter sensor, L-tube 부착 부위에 redness나 피부 병변이 있는지 매 duty에 따라 사정하였을 때, 03.19 ~ 03.27 pulse oxymeter sensor주변으로 각질이 관찰되는 부분을 제외하고 어떤 피부 병변도 나타나지 않았다.
1-2. 대상자의 기저귀를 교환할 때 마다 피부상태를 사정하였다. 특히 자극되는 부위나 주름진 곳 등을 세심히 관찰하였으며, 03.19 오후 3시경 기저귀 갈 때를 제외하고는 redness는 보이지 않았다.
2. 2-1. 피부에 물체를 붙이기 전에 습윤밴드 Duoderm을 먼저 붙여주어 찾은 테이프 부착으로 인한 피부손상을 예방하였고, 사용하지 않는 피부의 Duoderm을 제거할 때는 목욕을 통해 물에 불린 상태에서 오일을 발라 문지르며 조금씩 살살 제거하는 모습이 관찰되었다. Duoderm을 제거한 후 볼 위쪽으로 각질이 관찰되었다. 아기의 반경에 날카로운 물건을 두지 않았고, 손을 헝겊으로 감고 약간의 테이프를 헐렁하게 감아주어 환아가 자신의 손으로 다른 부위를 긁거나 상처가 나게 하지 않도록 하였다. 매 duty에 따라 헝겊을 열어 손 상태를 확인하였을 때 적용한 손싸개에 의한 edema& bruise는 없었다. pulse oxymeter sensor를 양쪽으로 번갈아 부착하여 피부 손상을 최소화하였으나 03.19부터 관찰된 각질이 완화되지는 않았다.
3. 대상자에게 2시간에 1회씩 체위변경을 취해주었다. left lateral position
→ 2시간 후 right lateral position
→ 2시간 후 supine position cycle로 반복하여 체위 변경 시행해 주었다.
4. 엉덩이의 청결과 건조를 유지하도록 하였다.
4-1. 수유 전과 더불어 수시로 기저귀가 젖어있는지 확인하고 젖어 있는 경우 즉시 교환하였다. 공기가 드나들 수 있도록 기저귀를 꽉 조여 착용시키지 않았다. 담요가 젖었다면 같이 갈아주며, 기저귀 교환 전후 손씻기를 철저히 하여 감염을 예방하였다.
4-2. 배변, 배뇨 후 아기용 물티슈를 이용하여 위에서 아래 방향으로 깨끗이 닦고 말린 후 다시 기저귀를 채워주었다.
이와 같이 수행한 결과 ~03.27까지 03.19 3PM에 발진을 제외한 어떠한 피부 이상도 관찰되지 않았다.
<장기목표> 달성
1. 테이프, 전극 등 부착부위 피부에 이상소견이 없었다. 따라서 <단기목표 1번>이 달성되었다.
2. 03.19 오후 3시경 redness를 제외하고 대소변으로 인한 피부손상은 관찰되지 않았다. 따라서 <단기목표 2번> 또한 달성되었다.

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