건강보험에 대한 이해

목차

1.건강보험 개념과 유형

2. 발전 과정

3. 적용대상

4.급여

5.재정

6.진료비 심사와 지불제도

본문내용

자가60세 이상인 부부 및 남편이 없는 55세 이상인 여자 중에서 소득이 있으면 지역가입자로 전환하여 보험료 부과
◎2002년6월부터 연소득500만원 초과자도 피부양자에 추가 제외
→500만원을 초과하는 소득이 있는 작가, 보험모집인 , 다단계판매업자 등이 제외됨
2)재정운영
안정적으로 운영되기 위해서는 보험재정의 수입과 지출이 균형을 이루어야 함
*연도별 건강보험재정 현황(현재) 단위 : 억원
구분
`07.10월
`07.11월
`07.12월
`08년 계
08년2월
수
입
계
21,277
20,361
20,775
44,790
22,894
보험료등
18,526
17,704
18,112
37,127
19,087
국고지원금
1,803
1,802
1,803
6,005
3,003
담배부담금
948
855
860
1,658
804
지
출
계
22,078
21,833
23,253
43,218
21,532
보험급여비
21,366
21,032
22,459
41,239
20,514
관리운영비
712
801
794
1,790
831
기타지출
-
-
-
189
187
당기수지
-801
1,472
-2,478
1,572
-1,362
누적수지
12901
11,429
8,951
10,523
10,523
누적흑자 규모가 지난해 말에는 8951원으로 줄었다.
9일 국민건강보험공단의 2007년 12월말 재정현황에 따르면 지난해 건강보험은 수입 25조2697억원, 지출 25조5544억원으로 2847억원의 적자를 기록했다. 이같은 적자규모는 전년도의 당기 적자(747억원)보다 3배 이상 늘어난 액수다.
⑴보험종별 재정 현황
-1995년까지 보험재정이 비교적 안정상태 유지
-1996년 이후부터 적자폭이 심화
-1996년 877억원의 적자가 발생
-1997년 3,820억원 1999년에8,691억원 2000년에는 약1조원의 당기적자 발생
-2003년부터 보험료 인상 등 재정대책을 강구 하여 흑자상태로 전환
⑵지역건강보험
-1998년10월1차 통합이전의 의료보험제도에서는 재정공동사업을 실시하여 재정안정을 도모하였으나 의료보험완전통합 후에는 재정공동사업이 폐지
-지격건강보험에 소요되는 비용은 크게 보험급여비와 관리 운영비로 구분
-국고지원 : 1998년 10월 의료보험통합이전에는 보험급여비와 관리운영비의 일부를 조합별로 지원 (지원규모는 총재정의 54%수준인 946억원을 지원) → 점차 감소 → 1991년추경예산편성으로 52.3%수준으로 회복 → 매년다시 감소 → 2000년에는 총재정의 31.4%1조5,529억원을 지원
⊙재정공동부담사업 : ⓐ개별보험자의 재정적인 위험요소를 분산시킴
ⓑ의료보험제도의 안정적인 정착을 기하기 위해 실시한 제도
-1991년 진료비의 고액화가 심화됨에 따라 고액보험금급여비용 공동부담사업을 1991년 부터 실시
-1995년 노인의료비 공동부담사업을 새로 도입 실시
-2000년 7월1일 의료보험통합과 함께 폐지
⑶직장건강보험
재정 : 1996년 말 2조60,75억원으로 적립률이 138%에 달하여 재정안정을 달성 →1997년부터 2,276억원의 당기 적자가 발생 →1998년에도 3,874억원 →1999년 5,764억원 당기적자사 발생 → 1999년말 현재 누적적립금은 1조7,305억원으로 감소
⑷공.교건강보험
-1998년7월 보험료 부과기준을 확대(보험료율을 3.8%→4.2%로 인상)
-1999년에는 정근수당,장기근속수당으로 까지 확대(보험료율을 4.2%→5.6%로 인상)
-1999년 당기수지 356억원 흑자를 기록
⑸보험재정과 보험료율의 조정
-1986년3.57%를 기준으로 하여 1995년에도 3.03%로 크게 낮아졌음 조합재정이 어려워짐에 따라 다시 증가 → 1997년에는 3.13%로 인상 → 1998년3.27% → 1999년 3.75% →2000년7월부터 직장가입자2.8% 공.교직원은 3.4%부과 → 2001년1월부터 직장및 공.교직원 모두 3.4%로 일원화 → 2006년에는 4.48%를 적용 → 2008년에는 5.08%를 적용
6.진료비 심사와 지불제도
1)진료비 심사와 진료비 지불
진료비 심사란 : 의료인에 의해 제공되는 의료서비스의 적정성을 평가 하는 것
☞ 건강보험심사 평가원에서 이루어지도록 함
2)진료비 지불제도와 건강보험 수가 체개개편
⑴진료비 지불제도
◎행위별 가수제(한국 ,일본 , 미국)
-행위별 가수행위별수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 의 료인이 제공한 진료행위 하나하나마다 일정한 값을 정하여 의료비를 지급하도록 하는 제도 임.
◎인두제(영국)
-의료인이 일정한 인원을 할당받아 진료를 담당하고 , 할당된 인원에 따라 일 정한 금액을 정하여 지금 하는 방법
◎총액계약제(독일)
-한국가의 진효비 총액을 미리 결정하여 그 한도내에서 진료를 하도록 하는 방법
◎예산제(영국의 의료 진료비나 독일 , 스웨덴의 입원진료비)
-지불방법진료비 총액을 미리 경정 하는 방법 총액계액제와 유사한 방법
그밖에도 포괄수가제와 봉급제 가 있음
⑵한국 건강보험의 요양급여비용의 결정
-한국의 건강 보험의 요양급여 비용 즉 진료비는 행위별 수가제로 지불되고 그 보험수가는 의료기관과의 계약을 통해 결정
-계약기간은 1년으로 하며 계약기간 만료일은 3월이내
-약제 .치료재료에 해당하는 비용은 장관이 정하는 범위 내에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 함
⑶건강보험 수가제계개편
개편은 크게 두가로 방향으로 설명(상대 가치 수가 제도와 질병군별 수가 제도 , 총액계약제)
①상대가치 수가제도 도입
투입자원에 근거한 행위별수가 산정모형인 자원 기준 상대 가치체계를 우리나라 사정에 맞게 재고안한 것 (1992년부터 미국에서 활용)
②질병군별 포괄수가제도의 실시
현행 수가제도 하에서는 근본적으로 의료서비스 제공량의 증대우인을 의료기관에 줌으로써 급격한 진료량 증가와 이에따른 의료비용의 상승이 가속화 등 많은 문제점으로 인한 합리적이고 효과적인 해결하기 위한 방안으로 단계적인 도입을 추진하고 있음
③총액계약제의 도입
진료비의 합리적인 배분이 가능하도록 하기 위해 진료비의 총액을 결정하고 이를 배분하는 총액계약제의 도입이 절실하다.

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