호흡기내과(CM) case study, COPD & Pneumonia

소개글

호흡기내과(CM) case study, COPD & Pneumonia에 대한 보고서 자료입니다.

목차

(1) 인구사회학적 사항
(2) 신체검진
(3) 병력
(4) 생활습관
(5) 문헌고찰
(6) 임상소견
(7) 약물
(8) 간호과정
(9) 참고문헌

본문내용

호흡양상을 사정한다.
V/S를 측정한다.
효율적인 호흡자세를 취해준다.
필요시 처방된 약물을 투여한다.
간호수행
V/S를 측정하고 호흡양상을 관찰하였다.
반좌위와 pursed lip breathing, 부속근을 사용한 호흡을 격려하였다.
처방된 Ventoline Nebule, Atrovent Nebulizer를 제공함, Solu-cortef IV함
간호평가
Nebulizer 사용과 solu-cortef IV후 dyspnea가 완화되었다고 함.
V/S: 142/62-134-20-37.0로 checked. 누워있는 것보다 앉아있는 자세가 호흡 시 편안하다고 설명하고 pursed lip breathing을 통해 호기를 길게 하고 어깨와 복부를 들어올리는 호흡방법을 교육하고 심호흡 격려함. nasal prong으로 inhalation 되고 있는 처방된 O2 확인.
2. 질환과 관련된 통증
간호사정
-subject data
“열 기운이 있으면 머리가 아픈 것 같아.”
“목에 가래가 걸려서 안 나오고 목이 따끔따끔 아파.”
-object data
NRS: 10/31-3/3, 11/6-2/3, 11/7-2/3
통증에 대한 얼굴표정: 10/31-3, 11/6-2, 11/7-2
간호진단
질환과 관련된 Pain
간호목표
두통과 throat sore가 완화되었다고 표현한다
간호계획
통증의 양상과 정도를 사정한다.
필요시 처방된 약물을 투여한다.
간호수행
NRS를 측정하였다.
객담배출을 도와주기 위해 흉부물리 요법을 시행하였다.
처방된 Tylenol-ER을 투여함
간호평가
두통과 throat sore에 대한 NRS측정결과 10/31-3/3, 11/6-2/3, 11/7-2/3, 통증에 대한 얼굴표정은 10/31-3, 11/6-2, 11/7-2로 측정됨.
10/27, 28 headache 심하다고 호소하여 Tylenol-ER 1T 투약함. 투약 후 headache 참을만하다고 함. “목에 가래가 걸려서 안 나와.”라고 호소하여 등과 가슴부위에 타진법 실시함.
3. 호흡곤란과 관련된 불안
간호사정
-subject data
“어제 밤에는 죽지 싶더라.”
“새벽에 증상이 심해지시고 산소가 막 떨어지면서(SaO₂) 불안해 보이시더라구요.”
-object data
11/7 purse oxymetry의 SaO₂62~72%로 떨어져 치료실로 옮김
불안하고 긴장되어 보이는 얼굴표정
간호진단
호흡곤란과 관련된 불안
간호목표
호흡곤란과 불안이 완화되었다고 표현한다.
간호계획
불안의 정도를 사정한다.
환자의 말을 주의 깊게 경청하고 환자의 감정을 말로 표현하도록 도와준다.
dyspnea를 완화시키기 위한 간호를 제공한다.
간호수행
얼굴표정을 사정하였다.
환자의 말을 경청하고 불안을 말로 표현하도록 하였다.
pursed lip breathing, 부속근을 사용한 심호흡을 격려하였다.
간호평가
11/7 purse oxymetry의 SaO₂62~72%로 떨어져 치료실로 옮겨 closed observation함. 의식은 alert하나 불안해 보이심. 11월 7일 새벽에 SaO₂가 40%이하로 떨어졌다고 하시며 죽지 싶을 정도로 불안하셨다고 말씀하시는 내용 경청함. 반좌위에서 호기를 길게 내뱉는 심호흡을 격려함.
4. 부종, 부동과 관련된 피부손상위험성
간호사정
-subject data
“발목에 부종이 심해. 눌러봐봐. 들어가서 나오질 않아”
“왼쪽보다 주사 맞았던 오른쪽이 부종이 더 심해”
“움직이면 숨이 더 차.”
-object data
발목부종확인: pitting edema
욕창위험도 사정: 5점(mild risk)
낙상위험도 사정: 10점(고위험 낙상환자)
간호진단
부종, 부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
환자의 피부통합성이 유지된다.
간호계획
피부상태를 관찰한다.
욕창예방을 위한 마사지, 체위변경을 해준다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
낙상예방을 위하여 안전한 환경을 조성한다.
간호수행
환자의 피부상태를 사정하였다.
욕창위험도를 사정하고 체위변경, 마사지 격려함
낙상위험도를 사정하고 side rail올려져 있는지 자주 관찰함
부종에 적절한 체위를 격려하였다.
간호평가
환자의 피부 상태는 건조하며 창백함. dyspnea로 오랫동안 앉아있어 엉덩이와 허리가 아프다고 호소함. 1-2시간 마다 체위변경과 뼈가 돌출된 부위의 마사지를 격려함. 욕창위험도 사정결과 5점(mild risk), 낙상위험도 사정결과 10점(고위험 낙상환자)으로 측정됨. 낙상예방을 위해 side rail의 중요성을 교육하고 올려져 있는지 자주 관찰함.
부종완화를 위해 약간의 다리상승 체위를 격려함.
5. 부종과 관련된 체액과다
간호사정
-subject data
“발목에 부종이 심해. 눌러봐봐. 들어가서 나오질 않아”
“왼쪽보다 주사 맞았던 오른쪽이 부종이 더 심해”
-object data
I/O imbalance(subtotal): 10/31-2750/1700, 11/6-1806.8/1600, 11/7-1056.8/500
발목부종확인: pitting edema
HRCT: Minimal pericardial effusion
간호진단
부종과 관련된 체액과다
간호목표
I/O가 정상적으로 균형이 유지된다.
간호계획
I/O를 관찰한다.
피부를 관찰한다
부종에 적절한 체위를 격려한다.
처방된 약물을 투여한다.
간호수행
부종에 적절한 체위를 격려하였다.
I/O측정과 부종이 심한 부분의 피부를 관찰하였다.
처방된 lasix를 투여하였다.
간호평가
I/O 측정결과 subtotal I/O가 각각 10/31-2750/1700, 11/6-1806.8/1600, 11/7-1056.8/500로 측정되어 Dr. notify후 처방된 lasix 투여함. 피부 관찰결과 창백하고 건조하며 양쪽 하지에 부종이 심하고 pitting edema관찰됨. 부종완화를 위해 반좌위와 약간의 다리상승 체위를 격려함.
(10) 참고문헌
1. 서문자외 6명. “성인간호학”, 현문사, 2004
2. 최순희외 5명, “표준화된 간호진단, 결과, 중재의 연계”, 현문사, 2004
3. 서울대학교편, “임상간호 실무지침2 간호진단과 계획”, 서울대학교 출판사, 2003

키워드

호흡기내과 case study,   CM Case study,   COPD,   Pneumonia,   만성 폐쇄성폐질환,   폐렴