간호과정 일반적 정보와 신체검진

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간호과정 일반적 정보와 신체검진에 대한 보고서 자료입니다.

목차

A. 일반적 사항
1. 인적사항
2. 가족사항 및 병력
3. 과거력

B. 교환영역
1. 영양, 대사
2. 배설
3. 호흡, 순환
C. 의사소통영역
D. 관계영역
E. 가치영역
F. 선택영역
G. 기동영역
H. 인지영역
I. 지식영역
J. 감정영역

본문내용

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부 위
결 과
피부 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)
윤기 : (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다,
번질 하다)
탄력성
손톱(색, 모양)
팔, 다리의 가려움을 자주 느낌, 가려운 부위를 긁음으로 인한 발적, 팔, 다리(소양감, 발적), 팔, 다리(홍조)
머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)
형태(두위, 모양, 혈종유무)
압통
얼굴 : 균형
형태
압통
눈 주위가 부어있음.
림프절 : 경림프절(부종, 압통)
쇄골상림프절(부종, 압통)
상박골림프절(부종, 압통)
액와림프절(부종, 압통)
서혜림프절(부종, 압통)
대퇴림프절(부종, 압통)
비장림프절(부종, 압통)
눈 : 사시
시력
공막(충혈, 황달)
동공- 크기-대칭(오른쪽, 왼쪽 지름 mm)
빛에 대한 대응 -좌,우 반응보임
조정력
대칭성
시야
결막(충펼, 염증)
안구
눈이 동공크기 - 대칭 , 빛반사 - 좌(반응), 우(반응)
시력장애 - 있음, (좌/우) : 0.1/0.3
청력장애 - 없음
신경근육 - 정상
침침하고 사물이 뿌옇게 보이는 경우가 잦아짐
귀 : 청력, 외이
이도분비물
고막(팽창, 파열)
이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps)
청력장애 없음
부 위
결 과
코 : 외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부)
비강(막힘, 분비물, 점막의 색)
중격(출혈, 천공)
중비갑개(크기, 색, 종창)
부비동의 압통
구강 : 입술(균형, 색, 상처)
치아(수, 위치, 빠진 치아, 충치, 치료한 치아)
잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)
점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양)
혀(맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)
구개(색, 모양, 움직임)
편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통)
인두(색, 모양)
후두(모양, 소리)
타액선
목 : 균형
좌우 앞뒤의 움직임
강직
덩어리
갑상선(부종, 압통)
혈관(외형, 음향, 잡음, 맥박)
유방 : 외형(균형, 모습, 덩어리, 압통)
유두(형태, 분비물, 착색)
호흡기 : 호흡(횟수, 양상 - 깊은 숨, 얕은 숨)
부속근의 사용(사각근, 흉쇄유돌근,
기타:Grade 1-4)
가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태)
폐(호흡음, 횡격막의 위치와 움직임의 상태, 진동음, 마찰음, 청진음, 기침, 객담)
순환기 : 맥박수
(오른쪽, 왼쪽- 경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 슬와 동맥, 족배동맥, 후경골동맥)
심장(박동횟수, 림듬, 비대, 부종)
심음(수축기와 확장기 잡음, gallop, thrills)
PMI 번째 늑간강
부종 - 있음, 부위 : 눈주위, 다리
복부 : 형태(주상, 편평, 팽만, 비대)
상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, mass유무)
장음
복수, 탈장
생식계 : 남자-고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분빗물
여자-병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통(두통, 요통, 복통)
부 위
결 과
항문 : 변(횟수, 색)
괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질
관절 : 기형, 부종, 압통
운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)
척추(기형, 흉곽)
갑작스런 체중변화로 근육에 힘이 없음
신경계 : 1)뇌기능: 명료한 의식, 둔화, 인사불성, 혼수상태
2)대뇌신경
Ⅰ : 냄새
Ⅱ : 시력·시야측정, 안저부(검안경 검사)
Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ : 공동반사, 외안운동, 안검하수증 및 안구진탕증 유무
Ⅴ : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각검사, 각막 반사
Ⅶ : 얼굴의 움직임-비대칭성, ties, 비정상적인 운동
Ⅷ : 청력
Ⅸ, Ⅹ : 혀의 맛 감별, 구토반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성
: 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림
: 혀 관찰:속상연축, 비대칭성, 비정상적 형태
3) 걸음걸이와 서 있는 상태
보행 : 정상, 비정상
Romberg's 징후
불수의 운동
4) 소뇌
빠른 교대운동, 지적검사(finger-nose,
finger-finger, heel-shin, past pointing),
반동, 자세
5) 감각
통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각 등
6) 연합기능
말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증
7) 운동
긴장력, 질량, 속상연축, 진전 등
8) 반사(있음, 없음으로 표시할 것)
이두건
삼두건
무 릎
발 목
족 저
복 부
R
L

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