내과 중환자실 폐암 case 간호진단

목차

1. 일반적 사항

2. 간호력

3. 약물

4. 진단검사

5. 간호과정
- 간호진단
기도개방 유지불능
감염 위험성

본문내용

기침과 심호흡을 격려한다.
: 기침과 심호흡 훈련을 하도록 하여 기도 내 분비물의 배출을 스스로 할 수 있도록 한다.효율적인 기침으로 분비물을 제거하고, 잔류된 폐조직의 완전한 팽창으로 폐 기능을 회복하여 정체성 폐렴과 무기폐 같은 호흡기계 합병증을 예방하기 위해 시행한다.
심호흡을 몇 번하고 코를 통해 깊이 들이 쉰 후, 수 초간 멈추었다가 강압적으로 한두 번 기침을 하도록 한다.
숨을 내쉬고 기침을 한다. 가래를 묽게 한 후 기침을 통해 배출되도록 충분한 수분 섭취를 격려한다.
기침을 하지 못하는 환자는 두 손가락으로 환자의 기관을 부드럽게 잡고 자극하여 기침을 유발 할 수 있다.
수행 : ①,②,③,④,⑤,⑥ (6/17, 6/18, 6/19, 6/22)
평가 : 흉부물리요법과 등 마사지, 체위변경 후에 suction을 시행하고 그 후 호흡음을 청진해 본 결과 suction 실시 전보다 호흡음이 맑아지는 것을 관찰 할 수 있었다. 기침과 심호흡의 방법은 구두로 교육했지만, 대상자의 의식수준이 기면 상태이고, 스스로 객담을 배출하려는 활동을 하려는 의지가 부족해서 기침과 심호흡의 훈련을 잘 하지 않는 것으로 생각된다. 대상자가 지속적으로 위의 수행을 적용하면 기도 내 객담의 원활한 배출로 기도 청결이 유지될 수 있을 것으로 생각된다.
<간호진단 2>
객관적 자료:
6/17 - 대상자는 Foley cath.로 소변을 배출
6/17 - cath는 소독액 hibisol ball을 사용하여 perineal care를 적용
6/17 - Arterial Line을 Lt dosalis-pedis에 적용 중
6/17 - Hypafix 사용해 oclusive dressing, 연결부위 닿는 곳에 상처 생김
정상범위
단위
6/17
WBC
4.0~10.8
10^3/uL
7
RBC
4.5~6.1
10^6/uL
3.18 ▼
Hb
13.0~17.0
g/dL
9.3 ▼
Hct
40~52
%
27.8 ▼
RDW
11.3~14.5
%
14.8 ▲
PLT
150~400
10^3/uL
98 ▼
Neutro%
40~74
%
74.5 ▲
Lym%
19~48
%
16.7 ▼
T. bilirubin
0.2~1.2
mg/dl
0.3
Cl
98~110
mmol/L
106
6/17 - Lymphocyte 수치감소, Neutrophill의 수치가 상승
정상범위
단위
6/17
CRP
0~8
mg/L
83.40 ▲
6/17 - CRP의 상승
6/17 - 체온의 상승은 없음
시간
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
BT
36.8
.2
.1
.2
.2
.2
.8
.9
.5
.1
.1
.0
.1
.1
.5
.6
.5
.6
시간
18
19
20
21
22
23
BT
.5
.2
.4
.1
.6
.6
6/17 - 항생제 Cefazim [1g/V] 2V #3 q8 투여
6/17 - tracheostomy 아래로 객담이 새어나옴
6/17 - tracheostomy wound: oozing 있음
간호진단 :
신체의 이차 방어기전 손상과 관련된 감염위험성
(At Increased risk for being invaded by pathogenic organisms.)
장기적 목표 :
대상자에게서 감염이 발생하지 않는다.
단기적 목표 :
대상자는 개방된 손상부위를 무균 상태로 유지한다.
대상자는 Tracheostomy wound의 oozing이 감소한다.
간호중재 :
1. 감염의 상태를 나타내는 혈액학적 지표를 지속적으로 모니터한다.
: WBC, CRP, Neutrophill 등의 수치를 확인하여 감염의 증상이 나타나는지 감시한다.
2. 대상자의 분비물 양상을 지속적으로 확인한다.
: Foley catheter, A-Line를 통해서 나오는 분비물의 색, 양, 냄새 등을 관찰하여 감염의 증상이 나타나는지 확인한다.
3. 방문객의 수와 방문의 횟수를 제한한다.
: 방문객으로부터의 감염을 예방하기 위해 방문객의 수와 방문횟수를 제한하고, 방문객의 방문 시 손 씻기, 가운착용 등을 교육하여 외부로부터의 감염을 예방한다.
4. Foley catheter를 자주 교환한다.
: Foley Cath.로 부터의 요로감염을 예방하기 위해서 Foley Cath.를 2주일에 1회 씩 갈아주도록 한다.
5. 개방된 상처부위를 Aseptic하게 유지한다.
: A-Line 삽입 부위를 통한 감염을 예방하기 위해 정해진 날짜(A- Line은 3일에 1회)에 드레싱을 교환한다.
6. Tracheostomy wound dressing을 매일 시행한다.
7. 필요시 처방된 약물(면역제제, 항생제)를 투여한다.
수행 : ①,②,⑥ - 직접수행. (6/17, 6/18, 6/22)
④,⑤,⑦ - RN 선생님들의 수행 관찰함.
평가 : 감염의 상태를 나타내는 혈액검사 결과(WBC, CRP, Neutrophill 등)가 6/17 보다는 정상 범위에 가까웠고, Tracheostomy wound로 oozing되는 분비물의 양이 감소하였음을 관찰할 수 있었다. 현재 대상자는 적십자 병원으로 전원 된 상태로, 적십자병원에서도 간호계획의 내용을 유지한다면 대상자에게서 추가적인 감염이 발생하지 않을 것으로 생각된다.
Ⅵ. 참고문헌
김분한외(2006), 간호진단과 계획, 서울대학교출판부
최정신 편역(1999), 간호진단과 이론적 근거, 현문사
최순희 외(2003), 표준화된 간호진단 중재 및 결과 분류, 정문각
NURSING DIAGNOSES: Detinitions&Clssification 2007-2008
Essentials of clinical nurseⅠ,Ⅱ, 서울: 한우리 도서출판.
김조자외(2000). 성인간호학2권. 서울: 현문사.
킴스 온라인 : http://www.kimsonline.co.kr/
Ⅶ. 부록
Ventilator 인공호흡기
동맥혈 가스분석 (ABGa : Arterial Blood Gas analysis)
정맥주사 Intravenous Therapy
폐암 (lung cancer)
위궤양 (gastric ulcer)
당뇨병 (diabetes mellitus)
당뇨 환자의 인슐린 투여 간호

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