협심증 간호사정 unstable angina 케이스

소개글

협심증 간호사정 unstable angina 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

부위를 넓이고 그 부위에 stent를 삽입한다.
검사에 대한 설명을 철저히 해야 한다. 그리고 시술 시 환자가 경험할 수도 있는 감각에 대해 설명하고 환자의 염려와 불안을 표현 할 충분한 시간을 허용한다. 검사 도중 구토와 흡인 방지를 위해 검사 전 6~8시간 동안 금식시킨다. 환자에게 조영제 알레르기가 있는지 확인한다.
동맥천자 부위가 잘 봉합되도록 몇 시간 동안 침상안정을 하도록 하고, 침상난간 올리기와 같은 안전대책을 강화한다. 도관이 통과되었던 사지는 똑바로 펴서 부동을 유지한다. 대퇴동맥 천자 시에는 모래주머니를 댈 수도 있다. 부정맥과 저혈압 사정을 위하여 활력징후를 잦은 간격으로 측정하고 비정상 소견이 있으면 보고한다. 동맥 천자 부위에 출혈, 감염, 혈종 등의 증상이 있는지 관찰하고 조영제의 배설을 돕도록 수액 섭취를 권장한다.
협착된 관상동맥을 두 군데 찾았으며, 그 두 부분에서 ballooning을 하고 stent를 삽입함. 시술 후엔, 출혈이나 혈종 등과 같은 합병증은 발견되지 않음.
6) 간호과정
# 1. 심근의 산소 공급량과 요구간의 불균형과 관련된 통증
월/일
사정자료
기대결과
계획/수행
이론적 근거
평가
및
재계획
5/18
주관적 자료
- 입원하기 전엔 가슴이 잘라낼 듯이 아팠고 지금은 뻐근하다고 말함.
- 통증은 6개월 전, 칼로 잘라 내는 듯한 통증이 20~30분정도 동안 불규칙적으로 나타났다고 말함. 방사통은 없으며 운동 시 통증이 심해지고 휴식 시 통증이 가라앉는다고 말함.
- 통증 숫자 척도 : 6점(0점이 통증 없음, 10점이 심한 통증 상태)
객관적 자료
- troponin I
5/17 = 0.16
5/18 = 0.09
- 가끔씩 이를 악 물고 입술을 깨뭄.
- 5/17일 Echo 결과 EF=56.1%
- 5/17 EKG 상, 동성부정맥 나타남.
- 5/18 CAG 시술 예정.
- 통증을 호소하지 않는다.
- 통증 숫자 척도가 2점 이하로 줄어든다.
1. 지시에 따른 nitroglycerin 투여를 확인한다.
2. 지시에 따른 혈전용해제를 투여를 확인하고 출혈징후를 관찰한다.
3. 편안한 체위를 취하도록 한다.(Semi-Fowler 체위나 좌위)
4. 시술 과정에 대해 간단히 설명하고 불안해하지 않도록 대상자를 지지하고 안심시킨다.
5. 모든 흉통, 불편감과 상복부 통증의 발생 시 즉시 보고하도록 교육한다.
1. nitroglycerin은 심장으로의 정맥환류량을 감소시켜 심장의 작업량을 저하시키므로 통증을 완화할 수 있다.
2. 혈전용해제는 관상동맥 폐쇄를 경감하는 데 유용하며 응고를 용해하여 출혈을 초래할 수 있다.
3. 산소를 증가시키고 심장의 작업량을 감소시키기 위함.
4. 불안은 심장의 작업량을 증가시키는 교감신경 활동과 관련되어 있다.
5. 통증에 즉시 대응할 수 있다.
- 시술 후엔 아프지 않은 것 같다고 말함.
- 통증 숫자 척도 2점.
- 통증 발생 시 즉시 보고하도록 교육 한 데에 대해서 알겠다고 함.
# 2. 심근 수축력 저하, 고혈당과 관련된 비효과적 조직관류
월/일
사정자료
기대결과
계획/수행
이론적 근거
평가
및
재계획
5/18
주관적 자료
- 손발이 저릿저릿 하다고 호소함.
객관적 자료
-현 병력 : unstable angina
- DM, HTN
- 자가로 혈액순환제를 복용하고 있음.
- CAG시술을 위해 자가 복용하고 있는 혈액순환제를 복용하지 않을 경우, 발이 차가움.
- 발에 부종과 티눈이 있음.
- 발톱이 건조하고 두꺼워져 있음.
- 효과적인 조직관류를 유지한다.
- 당뇨 합병증을 예방한다.
- 21℃ 정도의 온화한 환경을 유지.
*비가 오고 열어둔 창을 통해 바람이 많이 들어오는 경우엔, 병실 환자들의 양해를 구해 창문을 닫고 복도의 창문도 닫아둠.
- 다리를 되도록 상승시키지 않고 혈관을 수축시키는 행위를 피하라고 교육함.
* 오한과 추위에 노출, 꽉 조이는 옷이나 양말 등을 피하고, 다리를 꼬고 앉지 말라고 말함.
* 담요를 제공하고 검사를 하기 위해 이동할 때에도 담요를 덮어줌.
- 자가 인슐린 투여 여부를 확인한다.(N10, R10)
- 혈당을 일정 시간마다 측정하고 관찰한다.(7AM, 10AM, 3PM, 8PM)
- 발 마사지법에 대해 교육하고 함께 해봄.
- 당뇨 환자의 자기관리법과 식사법에 대해 교육하고 자료를 제공한다.
- 너무 차거나 더운 환경은 말초 관류에 변화를 가져올 수 있다.
- 다리를 상승시키거나 압박하는 행위, 혈관을 수축시키는 행위는 동맥의 흐름을 방해할 수 있다.
- 인슐린을 투여하여 혈당을 일정하게 유지한다.
- 정규적으로 혈당을 체크하여 혈당을 일정하게 유지시킨다.
- 교육을 통해 관리법을 알려주고 수행할 수 있도록 돕기 위함이다.
- 5/18일 혈당
7AM : 137
10AM : 141
3PM : 124
8PM : 120
- 혈액순환제를 복용하지 않을 경우엔 여전히 손발이 차가움.
- 당뇨 관리 및 식사법에 대해 알겠다고 말 하고 묻는 질문에 옳은 대답을 함.
- 발 마사지를 함께 하였고 대상자는 매우 만족함을 표현했으나 여전히 차가운 상태. 효과적인 조직 관류를 유지하려면 더 오래 두고 봐야 할 것이라 생각함.
# 3. 질환 관리에 대한 지식부족과 관련된 신체손상 위험성
월/일
사정자료
기대결과
계획/수행
이론적 근거
평가
및
재계획
5/18
주관적 자료
- 발에 난 티눈을 전문적 처방 없이 스스로 잘라낸다고 말함.
- 혈당을 관리하기 위해서 매일 2시간 이상 자전거를 타거나 등산을 한다고 말함.
객관적 자료
- 설명하는 내용을 귀담아 듣지 않는 경향이 있음.
- 교육한 내용에 대해 잘 이해하고 그대로 수행한다.
- 당뇨 환자의 올바른 발 관리법에 대해 교육하고 자료를 제공한다.
- 심장 질환자의 올바른 운동법에 대해 교육하고 자료를 제공한다.
* 혈당을 관리하는 차원에서 운동 하는 것도 중요하지만 과도한 운동은 심장에 무리가 올 수 있다고 설명함.
* 당뇨 환자의 운동에서, 강도는 운동 효과와 관련이 없다고 설명함.
- 교육을 통해 관리법을 알려주고 잘못된 지식을 바로 잡아준다.
- 교육 후 잘 알겠다고 말하며, 질문에 대해 옳게 대답함.

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