지주막하 출혈(SAH) 케이스 스터디

소개글

지주막하 출혈(SAH) 케이스 스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호사정
1)일반적 배경
2)건강력
-주호소
-현병력
-과거력
-가족력
-성장발달과업
3)건강양상
4)신체검진
5)사용된 약물
6)진단검사 결과

2. 간호진단
1)수술과 관련된 잠재점 두개내압 상승 가능성
2)뇌압상승과 관련된 통증

본문내용

st와 함께 증가 원인에 대한 추가요구
Glucose
B.U.N.
Creatinine
Uric acid
In.p
Ca
mm/dl
4.07-23.4
0.6-1.2
109
4
0.5
126
4
0.6
*
6
0.7
정상
142.8
3.45
107
26.4
143.7
3.26
110
24.6
140.3
3.04
107
Na
K
Cl
TCO2
135-145
3.5-5.5
98-110
15-13
구토,위흡인시 감소
설사시 감소-k수치가 낮으므로 오렌지쥬스 섭취권장.
TG
Osm(blood)
Osm(urine)
(4) Blood Gas Analysis
항 목
정상범주
결 과
임상적 의의
9/2
9/1
8/31
pH
pCO2
pO2
Act-HCO3
T-CO2
B-Exce
O2 Sat
LDH
L.P.K
5-8
mmHg
15-23[mmol/L]
100-190
38-147
7.463
36.1
129.6
25.3
22.3
1.5
1.5
7.512
3.2
90.0
23.7
21.6
0.7
0.7
정상
(5) 방사선 검사
검 사 일
검 사 부 위 (항목)
검 사 소 견
8/30
brain CT with
CT angiogram
1.Moderate amount of diffuse SAH->A saccular aneurysm, directing supeniorly LT
2.Otherwise, unremarkable
8/30
TFCA(both ICA and LT VA angiogram)
1.A sacculae aneurysm, directing superiorly LT
2.Otherwise, unremarkable
8/31
brain CT
1.S/P aneurysmal neck clipping LT.ICA bifurcation
2.decreased ventricular size on EVD state
3.decreased amount of SAH
4.diffuse brain edema, suggested
5.post op. peumocephalus LT frontal
8/31
skull AP/leateal
S/P aneurysmal neck clipping LT ICA bifurcation
9/2
chest CR
negative no active lung lesion
(6) 기타 검사
검 사 일
검 사 부 위 (항목)
검 사 소 견
8/31
lumbartip Cx
1.eleration of AST,ALT; ALT/AST의 증가가 있으므로 추가적인 liver function test와 함께 증가 원인에 대한 추가요구
2.luecocytosis and gronolocytosis
3.normocytic normochromic anemia
R/O anemia dve to hemorrhage
anemia of chronic desease
iron deficiency anemia
recommendation: follow ur with CBC, PRC
2. 간호진단
진단
번호
발생
날짜
간 호 진 단
해결
날짜
서명
#1
진단명 : 수술과 관련된 잠재적 두개내압 상승 가능성.
▶ 과학적 근거
▷두부손상 -> 조직부종 ->뇌혈류량 감소 ->
저산소증(CO₂상승 ->뇌혈관 확장->혈압상승->
두개내압 상승
▷뇌 용적이 증가하면 뇌 혈류량이 감소한다.
뇌 혈류량이 감소하면 뇌는 저산소증에 빠지게 되고
이산화탄소 농도가 증가한다.
과탄산혈증은 뇌혈액순환을 증가시키려는 목적으로
뇌혈관을 확장시키고 신체 혈압을 상승시킨다.
이러한 반사작용은 다시 두개강내 압력의 상승 속도를
더욱 빠르게 만든다.
뇌에 압력을 가하면 뇌조직을 병소에서 대공쪽으로
전위시키므로 제3뇌신경이 압박받게 되어 동공확장이
초래된다. 이 전위는 또한 연수를 대공쪽으로 밀어냄으로써
생체징후들을 변하게 만든다.
▷ 두개내압 상승시 C/C
V/S의 변화 (cushing's reflex)
Pulse 느려짐
깊거나 불규칙한 호흡
BP상승
② 동공확장 초래
③ 오심이 동반되지 않는 구토, 의식수준의 악화
▶ 합리적 근거

“아오-씨” 인상을 찌푸린다.
몸을 심하게 뒤척이며 수액을 빼려고도 함.

I&O
CVP (daily 6시간 간격으로 측정)
8 → 18 → 17 → 21
mannitol투여중임
3. 간호계획
진단
번호
진 단 명
#1
뇌압상승과 관련된 통증
목표 : 통증이 사라진다.
기 대 결 과
간 호 지 시
1. 통증호소가 줄어든다.
2. cvp 정상을 되찾는다
1. 간호사는 조용하고 편안한 환경을 제공한다.
2. 머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피하고 자연스런 자세를 유지한다.
3. 두개내압 상승의 증상을 측정한다(의식저하, 두통, 구토, 경련, 서맥, 동공변화, 호흡)
4. 간호사는 의사의 처방에 따라 필요시 약물 투여한다
5. 간호사는 안위증진 간호를 제공한다.(마사지,체위변경,이완요법)
6. CVP monitering
7. 침상 head up 시켜준다.
4. 간호중재
진단
번호
중재 날짜
중 재 내 용
#1
8/31
~9/2
1. 조용하고 편안한 환경을 제공하기 위해서 기계들의 소리를 최소한 심하게 나지 않도록 주의하였으며 필요시 칸막이를 쳐주었다.
2. back care, dressing을 할 경우 자연스러운 자세로 무리가 가지 않도록 하였다.
3. 두개내압의 증상을 한시간에 한번 V/S을 측정하면서 관찰하였다.
4. 의사의 처방에 따라 Demerol 250mg을 IV side로 투여했다
5. back care시 적절한 마사지를 시행해 주고 체위 변경을 해준다.
6. 여섯시간마다 CVP측정하여 관찰한다.
7. 침상은 30도 up시켜준다.
▶ 나의 중재
1. 정서적 지지를 제공하기 위해 통증이 있을 시 옆에 있어 주었다.
- 15분마다 환자의 통증을 관찰하고 V/S Check 함. 필요시 환자의 옆에 있어 주었다.
2. 간호사 선생님의 중재가 있을 때 마다 옆에서 관찰하였으며 back care에 참여하였다.
5. 간호평가
진단 번호
평가 날짜
평 가 내 용
#1
9/3
얼굴을 찡그리며 몸을 심하게 뒤척이는 일이 줄어들었다.
CVP가 정상 양상을 보인다.
4-5.5-4-6.5
표정이 많이 밝아졌다.

키워드

지주막하 출혈,   SAH,   사례연구