Liver cirrhosis 환자 case study 간호진단

소개글

Liver cirrhosis 환자 case study 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 질병에 관한 해부생리와 이론적 고찰
2. 의학적 치료 및 수술
3. 환자의 기왕력 및 검사결과
4. 간호과정
5. 참고문헌

본문내용

흑색변을 보며, levin tube irrigation시에 old bloody한 양상 나옴 -> PPI 주입 시작하자고함). 의사에게 확인함 (의사명 : 정헌진, 상세내용 : Levin tube 자연배액 하자고함).
2:30pm : infusion pump 통해 주입 시작함 (약명:PPI, 용량:80mg, mix내역:N/S 80cc, 주입속도:8mg/hr -> 8cc/hr, 경로:IV)
<사정>
피하출혈 없음, 혈변 없음, 흑색변 없음

검사항목
정상수치
단위
10/27 결과 수치
RBC
4.2~6.3
×백만/㎕
2.65 ▼
Hb
13~17
g/dL
8.7 ▼
Hct
39~52
%
22.3 ▼
PLT
130~400
×10³/㎕
24 ▼
aPTT
29~45
sec
55.9 ▲
PT INR
0.8~1.2
INR
1.94 ▲
<투약>
처방일자
처방명
투여 이유
10/27
Pantoprazole 8mg/hr
출혈 예방
G
장기목표 : 대상자는 퇴원 전까지 출혈 증상을 보이지 않는다.
단기목표 : 대상자는 토혈, 혈변, 흑색변을 보이지 않는다.
대상자는 출혈의 지표가 되는 임상검사가 정상 범위 내로 측정된다.
P
1. 매 근무 시 2회 이상 활력징후를 측정한다.
2. 출혈 증상(메스꺼움, 복통, 창백, 식은땀, 안절부절 못함)을 사정한다.
3. 출혈(토혈, 혈변, 흑색변) 시 빈도, 색, 양을 관찰한다.
4. Levin tube로 배액되는 양상을 관찰한다.
5. 근육주사는 되도록 피하고 필요시 작은 주사바늘을 사용한다.
6. 처방된 약물을 지시에 맞게 투약한다.
7. RBC, Hb, Hct, PLT, 혈액응고 검사 결과를 확인한다.
8. 타박상을 입지 않도록 교육한다.
I
1. 10/30 9:20am 103/74-64-20-36.9
2:35pm 100/69-66-20-36.7 측정됨.
2. 10/30 출혈 증상 없음.
3. 10/30 토혈, 혈변, 흑색변 없음.
4. 10/30 Levin tube 갖고 있지 않음. 10/29 6:33am 환자 스스로 뺀 후로 삽입하지 않음.
5. 10/30 근육주사 놓지 않음.
6. 10/30 Pantoprazole order 없음. 10/29 1:02pm 의사 지시로 Pantoprazole 수액 주입 중단함. 수혈 order 없음.
7. 10/30 RBC 3.07×백만/㎕, Hb 9.9g/dL, Hct 28.3%, PLT 30×10³/㎕, aPTT 73.1sec, PT INR 2.7INR 임을 확인함.
8. 10/30 환자와 보호자에게 타박상을 입지 않도록 교육함.
E
10/29 Levin tube 제거 & PPI 수액 중단한 뒤로 출혈 증상 없고, 실제 출혈도 보이지 않음. 그러나 10/30 RBC, Hb, Hct, PLT, 혈액 응고 검사 수치가 여전히 정상 범위로 돌아오지 않고 있음.
→ 부분적으로 성취됨.
# 3. 중심 정맥관, foley 사용과 관련된 감염 위험 (진단일 : 10/27)
S
환자 : “덥지도 않고, 춥지도 않아요.”
O
<일반적 사항>
Chief Complaint : mental change - onset : 1DA
2010.10.24 : ER adm.
진단명 : r/o hepatic coma
과거력 : HBV LC
s/p liver TPL (08.8.20, donor: 딸)
<중심정맥관>
삽입일 : 10월 26일
부위 : Rt. internal jugular
종류:double lumen cath
삽입부위 oozing 없음
삽입부위 discharge 없음
삽입부위 redness 없음
삽입부위 dressing 되어 있음 (방법 : occulusive, 재료 : Tegarderm)

삽입일 : 10월 25일
Foley catheter 통해 소변 배출되고 있음 (색깔:dark yellow,양상:clear)
<감염 증상 사정>
00:50am fever 38.0도, 더위 호소 없음, 열감 있음, chilling 없음
→ 의사에게 알림 → observation 하자함

검사항목
정상수치
단위
10/27 결과 수치
WBC
4.0~10.0
×10³/㎕
5.1
hs-CRP
0~0.5
mg/dL
18.81 ▲
G
장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 감염의 증상이 나타나지 않는다.
단기목표 : 대상자는 체온이 정상 범위 이내로 측정된다.
대상자는 감염의 지표가 되는 임상검사가 정상 범위 내로 측정된다.
P
1. 감염 증상이 있는지 확인한다.
2. 체온을 측정한다.
3. 중심정맥관 삽입 부위를 관찰한다.
4. 중심정맥관 삽입 부위를 1회/1일 dressing 한다.
5. Foley bag을 허리 아래로 두도록 교육한다.
6. urine 배출 상태를 확인한다.
7. 감염의 지표가 되는 임상검사를 사정한다.
I
1. 10/30 열감, chilling 등 감염 증상이 없음을 확인함.
2. 10/30 9:20am BT 36.9도, 2:35pm BT 36.7도 측정됨.
3. 10/30 중심정맥관 삽입부위 oozing & discharge & redness 없음을 확인함.
4. 10/30 중심정맥관 삽입부위 dressing 함을 확인함 (방법 : occulusive, 재료 : Tegarderm, 수행자 : 인턴).
5. 10/30 Foley bag이 허리 아래에 위치해 있음. 항상 허리 아래에 두도록 환자와 보호자를 교육함.
6. 10/30 Foley catheter 통해 소변 배출되고 있음 (색깔:brown, 양상:clear).
7. 10/30 WBC 5.3×10³/㎕, CRP 21.17mg/dL 임을 확인함.
E
10/30 현재 감염 증상 없으며 체온도 정상 범위로 잘 유지 되고 있음. 감염의 지표가 되는 임상검사 중 하나인 CRP가 여전히 상승되어 있음을 확인함.
→ 부분적으로 성취됨.
5. 참고문헌
신규성, 『Power 내과 01』, 군자출판사, 2009.
Marilynn E. Doenges, 『Nurse's pocket guide』, Davis Plus, 2008.
성미혜 외, 『간호진단분류』, 수문사, 2005.
이향련 외, 『성인간호학』, 수문사, 2007.

키워드

liver cirrhosis,   간경화,   급성인지장애,   출혈위험,   감염위험,   간호진단