욕창PBL입니다. 사례를 바탕으로 문제를 뽑아내서 간호과정을 적용하였습니다. 간호진단을 3개 입니다.

소개글

욕창PBL입니다. 사례를 바탕으로 문제를 뽑아내서 간호과정을 적용하였습니다. 간호진단을 3개 입니다. 에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

나 공기 침대, 스폰지나 양털)를
사용합니다.
휠체어를 탄 경우에는 30분마다 자세를 바꾸어 줍니다.
압박을 받는 부위는 베개를 받혀주거나 양가죽이나 패드를 대줍니다.
2. 혈액순환의 증진
심장, 호흡, 혈액순환의 기능을 유지하고 개선합니다.
담배의 니코틴은 혈관을 좁게하고, 혈액과 산소 및 영양공급을 방해하므로 금연하는 것이 좋습니다.
3. 피부를 건조하고 청결하게 유지하며 피부자극을 방지합니다
분비물과 배설물을 빨리 제거하고 더러워지거나 젖은 옷, 시트는 빨리 갈아주는 것이 좋습니다.
침구는 부드러운 것을 쓰며, 이불은 가능한 가벼운 것으로 합니다.
4. 영양분과 수분섭취 권장
고단백질, 고칼로리, 철분, 비타민 등 영양소가 풍부한 식사를 해야 합니다. 하루에 대략 30~35cal/kg/day의 열량을, 1.25~1.50g/kg/day의 단백질 섭취가 권장되며, 이와함께 비타민, 미네랄 등의 영양 보조제를 섭취하는 것이 좋습니다.
혈청 단백질 수치와 혈색소 수치를 검사하여 단백질 수치는 6mg/dl 이상이어야 하며, 혈색소 수치는 최소 12g% 이상 유지하여야 합니다.
8)간호과정 적용
사정
주관적 자료
“아퍼”
객관적 자료
무릎부위와 장골극 부위에 발적이 있음
일정자세를 유지하고 있는데 돌출부위가
침상면과 부딪힌 상태로 있음
간호진단
부동자세, 수술후 상처와 관련된 피부손상 위험성
간호계획
목표
기대결과
피부의 통합성이 유지된다
5/18일까지 다른 부분의 욕창 발생이 없다
5/18일까지 체위 변경으로 인한 피부손상을 감소시킨다
7일안에 가족등이 피부 손상 예방법을 설명할 수 있다.
수행
피부발적의 크기와 상태 관찰한다.
부동정도 사정으로 피부 손상 원인을 관찰한다.
2시간마다 환자의 부동 자세로 인한 피부손상을 막기 위해 체위 변경을 한다.
피부는 건조하고 깨끗하게 해준다.
고단백식이를 제공한다.
침구를 건조하게 유지하고 구김과 이물질(부스러기) 방지한다.
피부를 닦을 때 피부가 자극되지 않도록 가볍게 두드린다
미지근한 물과 자극성이 없는 비누를 이용하여 피부를 청결하게 한다
피부윤활제를 발라 마찰을 최소화 한다
침상환자의 뼈 돌출부가 딱딱한 표면에 직접 닿지 않도록 베개를 대어준다
감각손실은 피부손상을 일으키는 원인이 되므로 감각변화를 관찰한다 (감각소실은 순
환감소를 나타내는 저릿저릿한 느낌을 갖게하며 열과 차가움을 식별하는 개인의 능력
을 감소시킨다)
평가
* 환자가 더 이상의 피부 손상이 없으나, 사정당시 보였던 피부발적은 크기가 조금 작아진듯하지만 여전히 지속되고 있었다.
* 환자에게 피부의 청결과 체위 변경에 대한 교육을 시켰으며 조금더 시간을 갖고 관찰하며 살펴보아야 하며, 재수술의 예정이므로 또다시 계획을 세우고 간호를 수행해야할 필요가 있다.
사정
주관적 자료
“열이나고 상처부위가 욱씬거려...”
객관적 자료
식사하는 모습을 관찰한 결과 제대로 드시지 못함, 밥맛이 없다는 말씀을 자주 하심
수술부위를 살펴본 결과 수술 부위가 크며 supine position 취할 경우 바닥에 닿는 부분임
드레싱할 때 수술 부위를 살펴본 결과 깨끗하지 않음
간호진단
피부상처와 관련된 감염 위험성
간호계획
목표
기대결과
감염이 발생하지 않는다.
일주일안에 환자에게 감염과 관련된 증상이 나타나지 않는다
일주일안에 활력증후와 WBC수치가 정상 범위를 유지한다
수행
매일 BT 측정후, BT가 놓은 경우에는 2시간마다 BT체크하면서 살펴본다
CBC검사로 WBC, ESR수치의 변화를 관찰한다
상처의 간호 및 드레싱 교환시에는 소독장갑을 끼고 무균술을 적용한다
감염증상 (상처의 변색, 배액, 냄새, 상처치유 지연)을 사정한다
하루 한번 도뇨관 삽입위치의 감염 징후를 살핀다
욕창에 있어 적절한 영양섭취의 중요성을 교육하고 환자가 좋아하는 음식을 제공하고, 고단백 음식(생선, 치즈, 참치, 우유, 등)을 준다
피부를 건조, 청결하게 하는 것이 병원균의 성장을 억제하고 피부가 벗겨지는 것을 막게 되므로 피부를 건조하게 하며 바셀린과같은 보호용 연고를 발라준다.
소독면봉을 이용하여 이식부위 중앙에서 가장자리로 삼출물을 제거한다
(이식한 피부와 이식받은 피부는 항상 접촉하고 삼출물이 없어야하며, 이식받은 피부로부터 이식한 피부로 혈액순환이 잘되게 하기 위함이다)
평가
환자에게 감염증상이 보이지 않았다. 일주일후 2시간마다 측정결과 정상의 체온을 유지하였다. 다른 특별한 감염증상이 보이지 않았다 하지만 ESR수치는 정상치보다 높은 것으로 보아 요로감염의 원인이라고 생각되며 비뇨기계 문제가 해결되어야 할 것이라는 생각이 들었다.
사정
주관적 자료
간호사:“oo님 움직일때 불편하세요?"
Pt: "응"
간호사:“제가 무릎 잘 붙잡고 움직여 봐도 되요?”
Pt: “오래하면 아퍼....”
간호사: “oosla 손가락 하나하나
움직여보세요”
Pt : (다섯 손가락을 동시에 같이 움직임)
객관적 자료
무릎과 발목을 움직일 때 얼굴표정을 관찰한 결과 인상을 쓰신다.
체위변경시 환자에게 다리를 움직여 보라고 하면 시간이 오래 걸리며 환자가 힘들어 함
간호진단
부동, 전신허약, 통증과 관련된 활동의 지속성 장애 위험성
간호계획
목표
기대결과
최적의 건강을 유지하는 활동에 참여한다
5월18일까지 활동의 지속성을 유지시킨다.
수행
환자는 수술부위 드레싱한 상태prone position, lateral position, Sim's position을 유지한 채로 하지는 환자복을 입지 않은 상태로 엉덩이 부분만 수건으로 덮고 계신 것을 보고 보온을 유지하기 위하여 수건을 덮지 않은 아랫부분의 이불을 덮어 주었다
근육 경직을 예방하며 환자의 불편을 덜어주기 위하여 lateral position과 Sim's position를 반복해서 유지시킴
하지의 움직임이 거의 없기에 무릎과 발목의 관절운동을 시행함
BT와 BP를 측정하면서 환자의 손목과 팔꿈치의 운동을 시켜드림
평가
식사량이 적고 움직임이 거의 없는 상태로 오랫동안 지속하였기에 전신이 허약한 상태였다 침상의 생활과 퇴원후의 활동에 지장이 없게 하기 위하여 지속적인 관절범위 운동이 필요하다고 본다. 지속적인 간호수행이 필요하다고 본다

키워드

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