상처간호

소개글

상처간호에 대한 보고서 자료입니다.

목차

상처의 정의
상처 치유 과정
상처관리의 기본 원칙
상처의 사정과 기록
욕창 간호 관리

본문내용

이다.
□욕창 1단계와 욕창 전단계를 구분하기 위해 피부를 누를 때 기구(easy plate)
를 사용한다.
2)2단계(Stage Ⅱ)욕창
표피는 물론 진피가 부분적으로 손상된 단계
붉은색을 띄며 부육(slough)이 없는 얕은 궤양
장액성 수포
단, 이 부위에 멍이 있는 경우 2단계 보다 심한 심부조직 손상을 의심
3)3단계(Stage Ⅲ)욕창
표피와 진피는 물론 피하조직까지 손상된 단계
피하조직이 관찰되나 근육, 건, 뼈는 노출되지 않음
괴사조직(cenrotic tissue) 및 사강(dead space)이 존재할 수 있음
4)4단계(Stage Ⅳ)욕창
근막 이하의 조직이 손상된 단계
근육이나 건, 뼈 등이 노출
괴사조직 및 사강이 존재 할 수 있음
5)심부조직 손상의심(Suspected Deep Tissue Injury)욕창
피부의 일부분이 보라색이나 적갈색으로 변색되어 있거나, 혹은 혈액이찬 수포가 나타난
상태
주위조직에 비하여 단단하거나 물렁거리고 통증을 유발할 수 있음
따뜻하거나 차갑게 느껴질 수 있음
증상이 심해지면 확실한 심부조직 손상으로 진행될 수 있음
6)미분류(Unstageable)욕창
전층 피부손상 상태이나, 상처기저부가 괴사조직으로 덮혀 있어 조직손상의 깊이를 알 수
없으므로 단계를 분류할수 없는 상태
3. 욕창의 발생부위
4. 욕창 예방
①압력을 최소화한다.
1)체위 변경시 지지표면(쿠션,베개 등)을 이용하면 뼈 돌출 부위의 압력을 줄인다.
무릎 등 다리 사이와 뼈 돌출 부위에 쿠션을 대어 신체 선열을 유지하면서 뼈 돌출부위가 서로 닿지 않도록 한다.
링(도우넛 모양) 쿠션을 사용하는 경우, 링을 적용한 주위 조직에 압력이 집중적으로 증가되므로 사용하지 않는다.
쿠션을 장딴지 아래에 대어 발뒤꿈치가 침대에 닿지 않도록 한다.
손바닥을 위로 향한 상태에서 환자 침상 매트리스(mattress), 매트리스 겉깔개(mattessoverlay) 및 쿠션 밑에 넣어 환자의 무게에 눌린 지지 표면의 두께를 평가한다.
Tip.압력경감기구(support surface devices)두께 평가하기
뼈 돌출 부위에 바닥 사이의 지지표면의 두께가 1인치 이상이어야 하며 그 미만인 경우(bottoming out)는 압력을 감소시키지 못하므로 부적절하다
2) 침상이나 의자에서 주로 생활하는 환자의 경우, 정기적으로 체위 변경을 실시한다.
정상 혈액 순환을 가진 환자가 같은 체위를 취할 수 있는 최대 허용시간은 2시간이다.
완전 측위 보다 침상 머리를 30도 내로 유지한다.
앉은 자세는 누워있는 자세보다 작용하는 압력이 훨씬 크기 때문에 더 잦은 체위변경이필요하다.
앉을 때는 뒤로 기댄 상태로 받침대를 이용하여 다리를 받치는 것이 다른 앉은 자세에 비해서 접촉면접도 가장 넓고, 작용하는 압력의 크기도 가장 작아서 욕창이 생길 위험이 가장적다. 의자가 뒤로 기울어지지 않는다면, 발을 지면에 댄 상태로 똑바로 서서 앉는 것이 압력을 감소시키는 자세이다.
환자가 의자에 앉아 있는 경우 체위 변경은 다음과 같다.
- 환자를 일으켜 세운 후 다시 앉히거나, 단순히 다리를 들어 올린다.
- 환자가 스스로 움직이지 못할 경우, 최소 1시간 마다 체위 변경을 실시해야 한다.
- 환자가 상체를 스스로 움직일 수 있는 경우, 의자에서 15분마다 팔을 이용하여 하체를 의자 표면으로부터 들어 올리도록 한다.
- 환자가 의자에서 많은 시간을 보내는 경우, 앉은 상태에서 개인 별 신체 구조와 압력의분산을 세밀히 고려해야 하며, 필요 시 발 지지대를 사용한다.
3)뼈 돌출 부위에 압력을 경감할 수 있는 매트리스나 매트리스 위에 겉깔개를 더 깐다.
일반 캐트리스는 적어도 2시간마다 체위변경을 시행하고, 압력 경감매트리스를 사용하는경우는 적어도 2~4시간마다 등 다양하므로 제품의 지침에 따른다.
압력을 경감시킬 수 dLT는 침대나 매트리스를 적용하였더라도 체위변경을 계속 시행해야 한다.
②마찰력과 전단력을 감소시킨다.
1)환자를 잡아 당기거나 끄는 것은 마찰력으로 인한 손상을 일으킬 수 있으므로, 반드시 시트 또는 보조기구를 이용하여 호나자를 들어 올린 상태에서 환자 이동이나 체위 변경을 실시한다.
2)머리 위에 손잡이를 매달아 환자가 잡고 스스로 침상에서 움직일 수 있도록 한다.
3)불가피하게 1시간 이상 또는 상체를 올려야 할 경우, 침상 머리를 30도 이하로 유지함으로써 전단력으로 인한 욕창 발생을 예방한다. 이 때 머리끝과 발끝이 동일하게 올라가는 것이 효과적이다.
4)식사 또는 경관 식이 제공 1시간 후 에는 침상 머리를 낮춘다.
5)불가피하게 1시간 이상 또는 30도 이상 상체를 올려야 하는 경우에는 미골이나 천골부위를 자주 평가해야 한다.
6)뼈 돌출 부위에 과도한 마사지를 하지 않는다
③실금을 관리한다.
기저귀의 젖은 부분은 단단해지면서 압력으로 작용할 수 있고, 체온을 떨어뜨리며 욕창을 일으키거나 악화시킨다.
1)소대변으로 피부가 자극받지 않도록, 필요시 실금 관리 기구(실변조절기구, 실금수집기)를 사용한다.
2)소변으로 인해 욕창 부위가 요염될 가능성이 있는 경우, 짧은 기간 유치도뇨관을 삽입할 수 있다.
3)오염된 피부는 즉시 부드럽게 세척한다.(피부세척제)
4)피부가 건조되지 않고 보습된 상태가 되도록 유지한다.
5)소대변으로부터 오염을 차단하여 건강한 피부 상태를 유지한다. 피부를 습윤한 상태로유지하며, 오염을 방지하기 위해 크림연고필름 재질의 피부보호제(skin protectant)를 사용한다.
* 실무 포인트
실금 피부관리 순서는 피부세척하기 → 피부보습하기 → 피부보호하기 순으로 세척제나 보습제, 또는 보호제에 각각의 기능이 추가된 2 - in - 1 제품들이 많아 쉽게 적용할 수 있다.
욕창과 습기는 서로 악화 요인으로 작용하므로 주의깊게 관리한다.
- 욕창 중에는 실금으로 인한 피부손상이 많이 차지하므로 이에 대한 증상을 알아야 한다.
- 직접적인 원인이 압력전단력마찰력과 습기로 각각 다르듯이 원인에 따른 관리 또한 다르므로 그 차이점과 특성을 구분해야 한다.
- 습기관련 피부손상이 발생 후 압력, 마찰력, 전단력으로 욕창이 발생한 경우는 “욕창” 으로 간주한다.

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상처간호,   욕창간호 ,   sore