Case 1. 최종 - Cerebral Infaction

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Case 1. 최종 - Cerebral Infaction에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅲ. 주요 환자현황 (간호과정)

1. 일반적 사항

2. ER 기록

3. Stroke Unit Admission Note

4. P/Ex.

5. Gugging swallowing screen
　1) 간접연하검사
　2) 직접연하검사
　※ 평 가

6. 통증평가기록

7. 낙상예방활동기록

8. 욕창예방활동기록

9. Dr. Order 특이사항

10. 진단을 위한 검사
　① Lab.
　② 진단방사선 검사
　③ V/S 변화

11. Drug Schedule

12. Drug Information

13. 10/28일 Discharge 당시 Pt 상태.

14. 간호진단
　1) 질병의 급성기와 관련된 낙상 위험
　2) 침습적 행위와 관련된 감염 위험
　3) 신경근 손상으로 인한 운동 장애



◉ 신경계에서 중요한 환자 사정 도구

1. State of consciousness (의식상태)

2. Glasgow Coma Scale (글라스고우 코마 스케일)

3. Motor

본문내용

, 부종, 발적 없음.
ㆍ V/S을 측정하였다. (N, S)
-> 입원기간 동안 36.8°~37° 유지하며 BT에는 크게 이상 없었음.
ㆍ IV Lock 을 3일마다 교환해주었다.
Evaluation (평가)
지속적이고 계획적인 간호 활동으로 대상자는 퇴원 시까지 감염의 위험성 없이 안전하게 치료 받으며 퇴원 하였다.
Subjective data.
(주관적 자료)
“왼쪽 팔, 다리에 힘이 빠져요.”
Objective data.
(객관적 자료)
TIA, Old Rt. MCA-PCA borderzone infarct
Multiple intracranial vascular stenosis
Lt hemiparesis
의식 상태 : Alert
Motor : All 5
Analysis (분석)
신경근 손상으로 인한 운동 장애
Goal (목표)
대상자는 퇴원 시까지 ADL을 통한 신체활동이 증가할 것이다.
Plan (계획)
ㆍ 일상생활 동작수행의 어려움이 없음을 사정한다.
(근거 : 일상생활 동작은 누구나 매일 반복해서 수행하는 기본적인 활동
으로 환자가 수행할 수 있는 가장 쉬운 동작부터 활동을 늘려나
가는 것이 바람직하다.)
ㆍ 안전한 환경을 제공한다.
(근거 : 안전한 환경을 제공은 대상자의 활동을 늘릴 수 있는 요인이 된다.)
ㆍ 안전한 활동이 이루어질 수 있도록 보호자가 상주하도록 교육하고 관
찰한다.
ㆍ 활력징후를 측정한다.
ㆍ 신체를 사정하고, 의식 상태, Motor를 사정한다.
(근거 : 의식상태와 Motor는 움직임에 관여되는 신경과 근육 등을 평가
할 수 있는 도구이다.)
Intervention
(중재)
ㆍ 일상생활 동작수행에 어려움이 없는지 관찰하였다.
-> 일상생활 동작수행에 어려움이 없음.
ㆍ 안전한 환경을 제공하였다.
ㆍ Rounding시 보호자 상주 여부에 대하여 관찰하였다.
-> 특별한 상황을 제외하고는 보호자가 상주해 있음을 관찰함.
ㆍ 활력징후를 측정하였다.
-> 입원 초반기에 170, 180, 190대 유지하였으나
후반기에 150대 전후로 유지함.
Motor 변화 없이는 SBP 200이하 유지하기로 하였음. (10/24 Dr. Order)
ㆍ 매 Rounding 시 신체사정을 하고 Duty별로 의식상태, Motor를 사정
하였다.
-> 의식상태 : Alert
Motor : All 5
Evaluation (평가)
뇌졸중 교육에 참여할 정도로 상태 호전되었으며, 활동범위가 일상생활 가능으로 하여 28일 Discharge 하였다.
3) 신경근 손상으로 인한 운동 장애
신경계에서 중요한 환자 사정 도구
1. State of consciousness (의식상태)
- Alert (정상) : 자극에 충분한 적절 반응을 즉시 보여주는 상태 - 모든 것에 반응.
- Drowsy (기면) : 외계의 자극에 응하는 힘이 약해져서 수면상태에 빠져드는 일. 정상적인
수면 때와 비슷한 상태 - 눈을 감고 있는데, 소리에 대해 반응하는 것. 잠에서 깨어나는 상태.
- Stupor (혼미) : 계속적이고 강력한 자극에 반응하는 것. 간단한 질문에 한 두마디 단어 대
답. 통각 자극이 주어지면 피하려는 행동을 취하는 상태 - 크게 소리 지르거나 자극을 줬을
때 깨거나 눈을 움직이는 것. 깊게 잠든 상태.
- Semi-coma (반혼수) : 고통스런 자극을 줬을 때 피하려는 행동을 취하는 것. 신음소리, 중
얼거림 있음 - 엄청난 자극에 근수축 하듯이 움직이는 것.
- Coma (혼수) : 모든 자극에 반응이 없는 것 - 아무런 반응이 없는 것.
2. Glasgow Coma Scale (글라스고우 코마 스케일)
- 눈 뜨기 반응 (4점)
- 언어 반응 (5점)
Glasgow Coma Scale 점수
환자점수
눈뜨기
(4점)
자연히 눈을 뜬다 (Spontaneously)
4
소리에 의하여 뜬다 (To Verbal)
3
통증에 의하여 뜬다 (To Pain)
2
전혀 눈을 뜨지 못한다 (None)
1
언어반응
(5점)
지남력이 있다 (Oriented)
5
혼돈된 대화를 한다 (Confused)
4
부적절한 단어를 말한다 (Inappropriated words)
3
이해할 수 없는 소리를 낸다 (Incomprehensive sound)
2
반응이 없다 (None)
1
운동신경
(6점)
반응 지시에 따른다 (Obey Command)
6
국소통증에 따른다 (Localize To Pain)
5
통증에 도피성 반응을 보인다 (Withdraw To Pain)
4
비정상적인 굴절이 있다 (Abnormal Flexion)
3
비정상적인 신진반응만 있다 (Abnormal Extension)
2
반응이 없다 (None)
1
계
15
총 점
- 운동신경 반응 (6점)
- 최고 15점, 최저 3점
3. Motor
ㆍ 신경손상 정도를 알아보기 위해서 하는 검사.
ㆍ 마비가 심하면 역행운동이 안됨. 중력 배제 후에 가능.
- Grade 5 : 최대 저항에서 능동적 정상 관절 운동 가능 - 저항, 움직임 다 좋은 것.
- Grade 4 : 움직임, 근육 수축 있으나 저항을 이기지 못하는 상태
- Grade 3 : 저항에는 전혀 반응이 없고, ROM은 정상 - 팔꿈치 안들리고 팔꿈치 아래가
배 위로 이동할 수 있는 상태.
- Grade 2 : 중력이 없는 상태에서 움직일 수 있음 - 옆으로만 움직임이 가능한 상태.
- Grade 1 : 움직임은 없고, 근육 수축만 있는 상태 - 자극이 갔을 때 꿈틀하고 움직이는 상태.
- Grade 0 : 움직임, 근육 수축 다 없는 상태 - 아무것도 없는 것.
<< 참고문헌 >>
이향련 외 (2008년도), 성인간호학Ⅱ, 수문사, 신경계.
오송자, 민순 편저 (1997년도), 의학약어와 해설, 현문사
채석래, 권혜숙 편저 (2008년도), 간호사를 위한 검사 이야기, 도서출판 의학서원
김혜순 외 (2005년도), 성인간호 실습 지침서, 수문사, 내과, 신경외과 병동 부분
성미혜 외 (2008년도), 간호과정의 이론과 적용, 수문사
송경애 외 (2009년도), 기본간호학Ⅰ,Ⅱ, 수문사
고자경 외 공저 (2007) 건강사정(보문각) p.257~262, 270~273

키워드

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